Le diagnostic précoce et correct d’une pancréatite aiguë est déterminant pour l’approche thérapeutique. Alors que la majorité des personnes touchées peuvent s’attendre à une évolution bénigne de la maladie, une pancréatite aiguë sévère peut s’accompagner d’une morbidité importante. Les nécroses infectées sont associées à un risque accru de mortalité. L’évaluation de la gravité et la prédiction de l’évolution de la maladie constituent une base importante pour le choix du traitement adéquat en fonction du patient.
La mise à jour du guide S3, publiée sous l’égide de la Société allemande de gastro-entérologie, de maladies digestives et métaboliques (DGVS), résume l’état des connaissances sur la pancréatite aiguë et chronique, qui évoluent rapidement [1]. “La pancréatite aiguë est définie sur le plan physiopathologique comme une inflammation primaire stérile du pancréas, caractérisée par une activation enzymatique non physiologique, qui entraîne une réaction inflammatoire avec œdème, lésion vasculaire et destruction cellulaire”, explique le premier auteur de la ligne directrice, PD Dr. med. Georg Beyer, LMU Klinikum München [2]. Le diagnostic de pancréatite aiguë peut être posé si au moins deux des critères suivants sont présents [1] :
- Douleurs abdominales typiques (douleurs aiguës et persistantes dans la partie supérieure de l’abdomen, souvent avec une irradiation en forme de ceinture dans le dos)
- Augmentation de la lipase sérique à au moins trois fois la limite supérieure de la normale
- les résultats morphologiques caractéristiques de l’image
La pancréatite aiguë récidivante est définie comme deux crises ou plus de pancréatite aiguë avec des intervalles asymptomatiques sans indication de la présence d’une pancréatite chronique. Il faut la distinguer de la pancréatite chronique, dans laquelle des poussées inflammatoires récurrentes entraînent le remplacement du parenchyme pancréatique par du tissu conjonctif fibrotique.
Évaluer la gravité et l’évolution de la maladie
Les déterminants de la gravité de la pancréatite aiguë sont la défaillance transitoire (<48 h) et la défaillance persistante (>48 h) des organes ainsi que les complications locales ou systémiques. Ces prédicteurs pronostiques sont intégrés dans les différents niveaux de gravité de la classification d’Atlanta révisée (tableau 1) [3]. Les facteurs de risque spécifiques aux patients incluent un âge avancé et certaines comorbidités. Les patients souffrant d’un syndrome métabolique ont un risque accru d’évolution modérée, sévère ou létale. Cela semble être principalement dû à l’activité inflammatoire de la graisse viscérale. Il en va de même pour les triglycérides, dont le niveau est proportionnellement et indépendamment de la cause de la pancréatite, en corrélation avec une défaillance organique persistante [4].
La pancréatite aiguë causée par l’alcool présente un taux particulièrement élevé d’évolutions nécrosantes nécessitant des soins médicaux intensifs [5]. Il est apparu que les systèmes de scoring pronostiques ne présentaient pas d’avantage significatif par rapport à la détermination des critères du syndrome de réponse inflammatoire systémique (SIRS), de sorte que l’utilisation des critères du SIRS est recommandée en raison de leur simplicité (tableau 2) [1,3]. En présence d’un SIRS le jour de l’hospitalisation, il existe une probabilité de 85 à 100 % d’évolution grave. L’absence de SIRS a une valeur prédictive négative élevée (98-100%) [7].
En cas de suspicion clinique de complications de la pancréatite aiguë, une échographie transabdominale doit être réalisée, suivie d’un scanner avec contraste si les résultats ne sont pas concluants. La cholangio-pancréatographie rétrograde endoscopique (CPRE) n’est pas indiquée en cas de pancréatite biliaire légère. Selon les lignes directrices, elle est envisagée en présence d’une cholangite concomitante, d’une cholédocholithiase avérée et/ou d’une obstruction des voies biliaires. L’étude APEC n’avait pas montré d’avantage en termes de survie ou de morbidité d’une CPRE précoce (<24 h) chez les patients atteints de pancréatite sévère sans cholangite [8].
Mettre en place une thérapie adéquate dans un cadre approprié
Outre l’établissement d’un diagnostic correct et l’évaluation de la gravité, le traitement adéquat de la pancréatite à un stade précoce est d’une importance cruciale. Le pronostic du patient dépend en particulier d’un traitement liquidien adéquat, car le développement et l’étendue des nécroses pancréatiques en dépendent. La gravité pronostiquée est la base du choix du niveau de soins approprié, y compris le setting adéquat (unité normale, soins intermédiaires ou unité de soins intensifs), pour répondre aux besoins du patient et aux aléas de l’évolution de la maladie. Outre le traitement de la douleur, pour lequel il n’y a pas de mise à jour pertinente dans la nouvelle ligne directrice, le traitement volumétrique et le traitement nutritionnel sont les composants centraux du traitement précoce.
Thérapie volumique par solution de Ringer lactate : la thérapie volumique doit être débutée rapidement, c’est-à-dire si possible dans les 24 heures suivant la confirmation du diagnostic de pancréatite aiguë. “Par rapport à la solution saline isotonique, les solutions d’électrolytes complètes équilibrées semblent présenter des avantages, notamment dans la formation d’une inflammation systémique”, souligne le Dr Beyer [2]. La ligne directrice recommande d’utiliser principalement une solution de Ringer lactate pour la thérapie volumique initiale contrôlée. Au cours des 24 premières heures, la vitesse de perfusion doit être de 200-250 ml/h, éventuellement après l’administration initiale d’un bolus. Chez les patients souffrant d’insuffisance rénale terminale ou d’insuffisance cardiaque sévère, il convient, le cas échéant, de choisir un taux de substitution plus faible. L’administration initiale de volume se fait toujours sous surveillance et réévaluation de paramètres cliniques importants tels que la pression artérielle, la fréquence cardiaque, la diurèse et les besoins en oxygène/la fréquence respiratoire. Il convient ensuite de mettre en œuvre une thérapie volumique ciblée, basée sur le ‘blood urea nitrogen’ (ou l’urée sérique), l’hématocrite et les paramètres du monitoring hémodynamique étendu en cas de pancréatite aiguë sévère.
Thérapie nutritionnelle : un changement de paradigme s’est produit dans la thérapie nutritionnelle. Dans la mesure du possible, une alimentation orale ou entérale doit être mise en place le plus tôt possible, dès le premier jour d’admission si l’évolution est bénigne. Cela contribue d’une part à stopper le catabolisme et la déplétion en ATP dans le pancréas (et donc la nécrose pancréatique) et d’autre part à préserver l’intégrité de la muqueuse intestinale en favorisant la circulation sanguine, selon le Dr Beyer [2]. Il est également recommandé de commencer à nourrir les patients par voie orale ou entérale par sonde, si possible à un stade précoce, chez les patients dont l’évolution est prévue ou manifeste et grave. Le contexte est celui d’une méta-analyse selon laquelle un début précoce de la nutrition entérale par rapport à la nutrition parentérale réduit considérablement le risque de défaillance d’organe et de complications [9].
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Suivi pour la prévention des séquelles Le risque de récidive, d’insuffisance pancréatique et de pancréatite chronique augmente avec la sévérité et dépend de l’étiologie [1]. C’est pourquoi un suivi ambulatoire structuré doit être mis en place après le premier épisode de pancréatite aiguë dans les cas suivants : gravité non modérée, pancréatite induite par l’alcool, étiologie indéterminée et âge supérieur à 40 ans, absence de symptômes après la sortie de l’hôpital. Des données empiriques montrent qu’un suivi ambulatoire structuré après un premier épisode de pancréatite induite par l’alcool, avec des interventions comportementales répétées, réduit significativement le risque de récidive [11]. Au cours des deux premières années, les patients qui ne présentent pas de symptômes doivent faire l’objet d’un examen clinique et d’un dépistage de l’insuffisance exocrine et endocrine tous les 6 mois chez leur médecin généraliste, un interniste en cabinet privé ou un gastroentérologue. “Bien entendu, le facteur prédictif le plus important dans cette situation est le sevrage de l’alcool”, a déclaré le conférencier. L’objectif est l’abstinence totale d’alcool. Un suivi structuré est également recommandé pour les patients de plus de 40 ans ayant souffert d’une pancréatite aiguë idiopathique. Au plus tard trois mois après la guérison de la pancréatite, il convient d’effectuer une imagerie en coupe assistée par contraste ou une endoscopie. Après 12 à 24 mois, un nouveau contrôle par imagerie peut être utile, en raison du risque accru de cancer du pancréas. |
Pancréatite nécrosante : un traitement par étapes
“La nécrose pancréatique infectée est l’une des complications les plus graves, car elle est un prédicteur ou une cause majeure de la survenue d’une défaillance d’organe”, a déclaré le Dr Beyer. Dans 20 à 40% des pancréatites aiguës graves, on observe une nécrose (péri)pancréatique infectée. Dans ces cas, l’objectif prioritaire du traitement est la prévention ou le contrôle de la défaillance de l’organe, et non l’élimination de la nécrose, a souligné le conférencier. Il convient donc de faire preuve d’une certaine retenue. Une indication importante dans la ligne directrice est que l’indication d’intervention doit être clinique et non basée sur l’imagerie. La procédure la moins invasive doit toujours être recherchée en premier lieu, dans le cadre d’une approche par étapes, en commençant par une antibiothérapie, suivie d’un cathéter à petit et à grand calibre, et seulement dans une dernière étape, la réalisation d’une nécrosectomie. Dans une étude randomisée, 39% des patients n’ont pas eu besoin d’intervention, mais seulement d’une antibiothérapie [10]. En cas d’intervention, la ligne directrice recommande en priorité la voie endoscopique, car elle provoque moins de fistules et est associée à un séjour hospitalier plus court. En fin de compte, l’expertise locale dans le centre est également un critère important pour le choix de l’accès, a souligné le Dr Beyer.
Littérature :
- Beyer G, et al. : S3-Leitlinie Pankreatitis – Ligne directrice de la Société allemande de gastroentérologie, de digestion et de maladies métaboliques (DGVS). 2020 ; numéro de registre AWMF 021-003.
- “Pancréatite aiguë et chronique”, Dr Georg Beyer, 128. Congrès de la Société allemande de médecine interne, 03.05.2022.
- Banks PA, et al : Gut 2013 ; 62 : 102-111.
- Nawaz H, et al : Am J Gastroenterol 2015 ; 110 : 1497-1503.
- Lankisch PG, et al : Int J Pancreatol 1999 ; 26 : 55-57.
- Mounzer R, et al : Gastroenterology 2012 ; 142 : 1476-1482.
- Kumar A, Chari ST, Vege SS : Pancréas 2014 ; 43 : 1101-1110.
- Schepers NJ, et al. : The Lancet 2020. DOI : 10.1016/S0140-6736(20)30539-0.
- Bakker OJ, et al. : Pancreatology 2014 ; DOI : 10.1016/j.pan.2014.07.008.
- Boxhoorn L, et al. : New England Journal of Medicine. 2021 DOI : 10.1056/NEJMoa2100826.
- Nordback I, et al. Gastroenterology 2009 ; 136(3) : 848-855.
- Sternby H, et al : Ann Surg 2019 ; 270 : 348-355.
PRATIQUE DU MÉDECIN DE FAMILLE 2022 ; 17(7) : 34-35
