Les maladies inflammatoires chroniques de l’intestin (MICI) sont des maladies inflammatoires de l’intestin qui évoluent par poussées ou de manière continue. La maladie de Crohn et la colite ulcéreuse font partie de ce groupe de formes. “Ne pas avoir peur des lignes directrices”, tel était l’un des messages clés du Dr Ingo Mecklenburg, gastroentérologue à l’Hôpital universitaire de Bâle, lors de l’atelier de la SSMI sur le traitement des CED. L’objectif thérapeutique n’est pas seulement de soulager les symptômes, mais de contrôler complètement la maladie avec une rémission histologique.
En Suisse, environ 15 000 personnes souffrent de maladies inflammatoires chroniques de l’intestin (MICI). Outre une prédisposition génétique, des facteurs environnementaux sont également évoqués pour expliquer l’apparition de ces maladies. Ainsi, le tabagisme augmente le risque de développement et de récidive de la maladie de Crohn. “Les deux maladies se caractérisent notamment par des diarrhées (parfois sanglantes) et des douleurs abdominales”, a expliqué le Dr Ingo Mecklenburg lors du congrès de la SSMI. L’apparition de manifestations extra-intestinales, telles que des arthrites, des lésions cutanées et des inflammations oculaires, est également possible.
De nombreuses complications peuvent survenir au cours de l’évolution de la CED, d’où la nécessité d’un contrôle précoce et durable de la maladie. Les patients atteints de maladies inflammatoires chroniques de l’intestin sont des patients relativement jeunes, ce qui explique que les coûts secondaires de la maladie soient très élevés. Des données extrapolées estiment que le traitement, l’absentéisme et la mise à la retraite dus à la MCE coûtent plus de 300 millions de CHF par an à l’économie suisse. Comme la colite ulcéreuse et la maladie de Crohn présentent des évolutions inter- et intra-individuelles très différentes, une stratification du risque et un traitement adapté au risque sont utilisés. Les facteurs de risque d’une évolution compliquée de la maladie de Crohn sont une inflammation prolongée, un âge du patient inférieur à 40 ans, la consommation de nicotine, une affection périanale, des manifestations dans le tractus gastro-intestinal supérieur, des manifestations extra-intestinales et un besoin prolongé de stéroïdes. “Chaque poussée de la maladie de Crohn entraîne d’autres troubles structurels et doit être traitée rapidement et sans vaudou”, ajoute-t-il. Le contrôle de la maladie avec guérison de la muqueuse (mucosal healing) et rémission histologique (deep remission) est aujourd’hui considéré comme l’objectif thérapeutique principal.
Diagnostic et évolution
Le diagnostic de la CED se fait par endoscopie et biopsie. Dans la maladie de Crohn, l’image endoscopique du côlon et de l’iléon révèle des lésions de la muqueuse et des rougeurs en forme de taches dès les premiers stades. Une poussée peut se manifester par des ulcérations, des fissures ou des fistules. Les sténoses sont souvent une conséquence tardive d’une inflammation non contrôlée. La localisation ainsi que les résultats endoscopiques et pathologiques conduisent au diagnostic. “La colite indéterminée est devenue une rareté chez nous si le diagnostic est effectué conformément aux règles, dans presque tous les cas, un diagnostic clair peut être posé au plus tard au cours de l’évolution”, a souligné le Dr Mecklenburg. Et, très important, tout patient atteint de Crohn devrait également subir une gastroscopie, car l’estomac et le duodénum peuvent également être atteints.
Le dosage de la calprotectine dans les selles est une méthode non invasive relativement fiable et donc appropriée pour le suivi de la CED [1]. La calprotectine est une protéine cytoplasmique des leucocytes qui est particulièrement résistante à la dégradation enzymatique dans la lumière intestinale. Ainsi, la calprotectine fécale détecte l’étendue de l’infiltration des granulocytes dans la lumière intestinale, le niveau mesuré étant en corrélation avec la gravité de la maladie. “La mesure de la calprotectine dans les selles constitue donc un marqueur objectif pour évaluer l’activité inflammatoire dans la CED”, a expliqué le Dr Mecklenburg.
Des chiffres sur l’évolution de la maladie sur dix ans ont été fournis par Solberg et al. [2] sur une grande cohorte en Norvège : 43% de récurrence des symptômes décroissante, 19% de persistance chronique des symptômes, 32% de récurrence chronique des symptômes et 3% d’intensité croissante des symptômes. L’évolution de la maladie est imprévisible et varie considérablement d’une personne à l’autre. L’évolution aiguë récurrente se traduit par des poussées aiguës isolées qui peuvent durer des semaines et sont entrecoupées de périodes de rémission d’une durée de quelques semaines à quelques années.
Objectif Contrôle de la maladie
Un traitement basé sur des lignes directrices permet de contrôler non seulement les symptômes, mais aussi la maladie en soi (guérison de la mucite, rémission histologique et normalisation de la qualité de vie). “Nous avons des médicaments classiques efficaces et quelques espoirs dans le pipeline”, déclare le Dr Mecklenburg avec optimisme. Les données montrent qu’environ un tiers des patients répondent également aux traitements placebo, mais que peu d’entre eux obtiennent une rémission durable. Le traitement de la CED est présenté de manière transparente et pratique dans les directives de la DGVS [3, 4] et de l’European Crohn’s and Colitis Organisation ECCO [5].
Pour la colite ulcéreuse, la mésalazine reste le premier choix. “Je ne vois pas vraiment de contre-indications à son utilisation”, explique-t-il. Les préparations à libération prolongée, dont les ingrédients sont libérés dans le côlon, représentent un grand progrès. Ils ne doivent être pris qu’une fois par jour (Salofalk®, Pentasa®). En cas de proctite, les patients seraient souvent réticents à utiliser des suppositoires, des lavements ou des mousses au début. Le Dr Mecklenburg a souligné qu’une fois que les patients ont surmonté leur réticence, ils sont convaincus de l’efficacité du traitement. “Lors d’une poussée aiguë, la mésalazine appliquée par voie orale et locale reste le médicament le plus efficace en cas de colite ulcéreuse légère à modérée”.
En revanche, dans le cas de la maladie de Crohn, aucune donnée ne prouve l’efficacité de la mésalazine. Il n’est donc plus utilisé que dans des cas isolés. Dans l’iléite de Crohn, le budésonide (Budenofalk®) est bien établi pour l’induction et le traitement d’entretien, sous contrôle clinique étroit.
Message Take Home
- Les CED présentent une évolution non évolutive, ce qui rend difficile l’évaluation du pronostic.
- Il n’existe pas de traitement standard.
- L’objectif thérapeutique est la rémission sans stéroïdes avec guérison des lésions muqueuses.
- Les facteurs de risque suggèrent une évolution plus compliquée chez un sous-groupe de patients.
- Les patients à haut risque bénéficient d’un traitement immunosuppresseur précoce.
- Tout traitement immunosuppresseur peut également induire des effets indésirables, mais le bénéfice clinique l’emporte largement.
Source : Atelier sur les maladies inflammatoires chroniques de l’intestin lors de la 81e réunion annuelle de la SSMI, du 29 au 31 mai 2013, Bâle
Littérature :
- Schoepfer AM et al : La calprotectine fécale est étroitement corrélée avec le score endoscopique simple de la maladie de Crohn (SES-CD) plutôt qu’avec la CRP, les leucocytes sanguins et l’indice d’activité de la maladie chronique (CDAI). Am J Gastroenterol 2010 ; 105 : 162-169.
- Solberg IC et al : Evolution clinique dans la maladie de Crohn : résultats d’une étude de suivi de dix ans basée sur la population norvégienne. Clin Gastroenterol Hepatol 2007 Dec ; 5(12) : 1430-1438.
- Dignass A. et al. : Ligne directrice S3 “Diagnostic et traitement de la colite ulcéreuse” 2011. www.dgvs.de.
- Hoffmann J. C. et al : Ligne directrice S3 “Diagnostic et traitement de la maladie de Crohn” 2008. www.dgvs.de.
- www.ecco-ibd.eu.
