L'orthopédie au cabinet du médecin généraliste

Sandro F. Fucentese, PD Dr méd., Hôpital universitaire Balgrist, a travaillé de haut en bas sur les maladies orthopédiques les plus fréquentes dans le cabinet du médecin généraliste lors de la mise à jour de la médecine interne générale. Il a ainsi donné des conseils diagnostiques et thérapeutiques utiles sur les problèmes d’épaule, de hanche, de genou et de pied.

“Environ un tiers des consultations au cabinet médical concernent des problèmes de l’appareil locomoteur. Il est donc important de savoir où se situent les possibilités de diagnostic et de traitement et quand il est préférable d’adresser le patient à un spécialiste”, explique le Dr Sandro F. Fucentese, PD, Hôpital universitaire Balgrist. Tout d’abord, la coiffe des rotateurs, qui est souvent touchée par des pathologies. Une rupture se manifeste par des douleurs lors d’un travail au-dessus de la tête, comme le tennis ou les sports de lancer, ou encore par des douleurs nocturnes. En général, la douleur irradie vers la partie distale. La thérapie doit commencer de manière conservatrice, par exemple par une physiothérapie/hydrothérapie, parfois associée à une injection. Il s’agit de restaurer la mobilité passive. En l’absence de réponse à ces mesures, si la souffrance est importante et que la qualité du muscle et du tendon est en même temps adéquate, une reconstruction chirurgicale doit être envisagée. “L’articulation ou l’épaule doit toutefois être centrée pour pouvoir être reconstruite”, a expliqué l’orateur. “De plus, il ne doit pas y avoir de situation d’infection ou de frozen shoulder”.

La luxation de l’épaule est également fréquente, avec plus de 90% des cas de luxation vers l’avant. En cas de suspicion de luxation, une radiographie est indiquée avant la réduction afin d’exclure une fracture, sans quoi la tête fémorale risque d’être détruite. Si la sensation d’instabilité persiste après la réduction, le “signe d’appréhension” vers l’avant ou vers l’arrière (posture de défense) est un résultat classique. La procédure Latarjet est une intervention chirurgicale qui présente un taux de récidive très faible et qui est privilégiée chez les jeunes athlètes [1]. Les principaux points à retenir concernant l’instabilité sont énumérés dans le tableau 1.

Maladies de la hanche

Les maladies de la hanche se manifestent souvent sous la forme de douleurs et de boiterie. Les possibilités étiologiques sont nombreuses et vont des causes idiopathiques aux causes mécaniques en passant par les causes inflammatoires/toxiques. Le Dr Fucentese a précisé ce dernier point.

La dysplasie de la hanche s’accompagne typiquement de douleurs sur le côté et d’une démarche dandinante. On peut également observer le signe de Trendelenburg (basculement du bassin du côté sain en se tenant sur une jambe sur la jambe malade). Les résultats cliniques clés sont le syndrome du bord du cotyle (si on stresse le bord du cotyle, le patient a mal), l’appréhension et justement la douleur latérale. La réorientation du cotyle dans l’espace se fait par ostéotomie pelvienne péri-acétabulaire, c’est-à-dire par chirurgie de la hanche.

Le conflit fémoro-acétabulaire (FAI) est une autre cause mécanique des problèmes de hanche. Il s’agit d’un conflit entre le fémur et le cotyle qui se manifeste par des douleurs inguinales en position de hanche fléchie (typiquement en position assise) et une mobilité réduite de la hanche. “Nous voyons de nombreux patients atteints de cette pathologie qui ont déjà été traités à plusieurs reprises sous le diagnostic de ‘déchirure des adducteurs'”, a déclaré le conférencier. “Les résultats d’examen typiques sont une diminution de la rotation interne et un test d’impingement positif. Autrefois, on traitait plus souvent le FAI par une chirurgie ouverte, mais aujourd’hui, on a plutôt recours à l’arthroscopie de la hanche, qui donne les mêmes résultats”.

En ce qui concerne l’arthrose, l’indication d’une prothèse doit être posée de manière stricte. “Ne pas opérer trop vite”, tel est le mot d’ordre. “La survie de la prothèse est limitée, surtout chez les garçons, il faut garder cela à l’esprit”.

Blessures au genou

Un épanchement intra-articulaire immédiat après un traumatisme est fréquent et très douloureux. Les diagnostics différentiels de la distorsion du genou sont les suivants :

fracture intra-articulaire
Luxation de la rotule
blessure ligamentaire
Lésion du ménisque
Dommages au cartilage.

Une IRM est également effectuée relativement rapidement en Suisse par rapport à d’autres pays – mais il est légitime de se demander si cela est vraiment nécessaire immédiatement.
Dans le traitement aigu, l’opération n’est pas obligatoire, mais dépend plutôt des lésions supplémentaires (ménisques, ligaments) et de l’attente ou de l’état du patient. Activité du patient. “Ne pas opérer ne signifie pas non plus ne rien faire”, a expliqué le Dr Fucentese. “Dans la ligne thérapeutique conservatrice, on commence par un programme de rééducation pour décongestionner, favoriser la mobilité, la proprioception et développer la force”. Plus tard, en cas d’instabilité antérieure chronique, la chirurgie est une possibilité s’il existe un sentiment d’insécurité, des épanchements par frottement, des douleurs du genou liées à l’effort et, cliniquement, un test de Lachman/pivot-shift positif.

Le ménisque a pour fonction d’absorber la pression et est un stabilisateur, a résumé le Dr Fucentese en évoquant les deux principales fonctions du corps articulaire. Les lésions méniscales peuvent être traumatiques (fréquentes chez les jeunes patients) ou dégénératives (apparition soudaine ou lente des symptômes, pas d’antécédents de traumatisme). La provocation de la douleur par des mouvements de rotation est un signe classique du ménisque. Là encore, l’examen IRM n’est pas toujours nécessaire, mais il est fréquemment pratiqué de nos jours. Chez les patients plus âgés, les mesures conservatrices (physiothérapie, infiltration) sont utilisées dans un premier temps et la chirurgie n’est envisagée qu’en cas de persistance de la douleur. Cette dernière comprend une arthroscopie du genou avec suture (chez les patients plus jeunes) ou une méniscectomie partielle.

La gonarthrose peut également être abordée de manière conservatrice avec des AINS, des stéroïdes intra-articulaires et de la physiothérapie. Sur le plan chirurgical, on opte pour une procédure de conservation de l’articulation (patient jeune) ou de remplacement de l’articulation (patient âgé). L’ostéotomie de valgisation permet de préserver l’articulation (objectif : surcompenser la ligne de charge). “L’endoprothèse est une voie à sens unique”, a fait remarquer le Dr Fucentese. “Elle est utilisée lorsque le patient souffre beaucoup et que la malformation s’aggrave avec une perte osseuse, une limitation des mouvements ou une insuffisance ligamentaire. Il faut toutefois informer le patient qu’il s’agit d’un remplacement et non d’un nouveau genou”. Souvent, les patients sont également satisfaits d’une prothèse partielle.

“Nous fuyons les infections des arthroplasties du genou comme le diable l’eau bénite”, a déclaré le conférencier. Il s’agit d’une complication très rare, mais extrêmement grave. Le traitement est toujours chirurgical ; il est préférable que le patient retourne chez le chirurgien. L’important est de forcer le diagnostic. Une antibiothérapie avant la ponction du genou n’est pas indiquée. “De tels vols à l’aveuglette sont à éviter dans tous les cas, les germes deviennent de plus en plus agressifs et les résistances augmentent”, a averti le Dr Fucentese.

Hallux valgus – quand opérer, comment suivre ?

L’hallux valgus touche jusqu’à quatre fois plus les femmes que les hommes (il commence généralement entre 30 et 50 ans). La génétique et les chaussures jouent toutes deux un rôle dans leur apparition. L’hallux valgus est un problème dynamique, c’est pourquoi les attelles de nuit, les attelles fonctionnelles, les cales en silicone ou les chaussettes d’hallux fonctionnent bien pendant un certain temps, mais ne peuvent finalement pas empêcher l’hallux. Après avoir épuisé les traitements conservateurs (physio, semelles orthopédiques, chaussures), en cas de points de pression et de douleurs, mais pas pour des raisons purement esthétiques, le problème peut être corrigé par la chirurgie. Le tableau 2 montre les différences dans le traitement postopératoire après une correction simple ou complexe de l’hallux.

Métatarsalgie

Les causes d’une métatarsalgie peuvent être des surcharges des structures osseuses ou nerveuses. Il existe de bonnes possibilités de traitement conservateur : Semelles orthopédiques avec soutien, étirement des muscles du mollet, injection locale (nerfs).

Source : Médecine interne générale Update Refresher, 10-13 mai 2016, Zurich

Littérature :