Le risque de cicatrices hypertrophiques est d’autant plus élevé pour les brûlures que le processus de cicatrisation est long. Une évaluation diagnostique correcte est la base d’un traitement adéquat. La question de savoir si les brûlures au second degré doivent être soignées en ambulatoire ou en milieu hospitalier dépend de plusieurs facteurs.
Hans-Oliver Rennekampff, Rhein-Maas Klinikum, Aachen Würselen (D) [1], le délai de cicatrisation est fortement corrélé à la formation de cicatrices – plus le délai est long, plus le risque de cicatrices est élevé [2].
Facteur d’influence épithélialisation
Les preuves empiriques selon lesquelles l’accélération du processus de cicatrisation a une influence positive sur la qualité de la cicatrice sont fournies, entre autres, par une étude randomisée et contrôlée publiée en 2018 dans le Journal of Dermatology and Dermatologic Surgery (219 patients, 438 greffons cutanés) [2]. Les critères d’évaluation primaires dans cette étude étaient la durée du processus de guérison et la qualité du tissu cicatriciel (échelle de cicatrisation : hauteur de la cicatrice, surface, couleur). Les mesures de suivi ont été effectuées 3 et 12 mois après le traitement de la plaie. Le délai moyen de cicatrisation était de 15,8 jours (score cicatriciel moyen de 6,89 à 3 mois et de 4,66 à 12 mois, respectivement). Le délai de cicatrisation et la qualité de la cicatrice ont été corrélés de manière linéaire et statistiquement très significative (p<0,000001). Après une période de 12 mois, tous les paramètres mesurés se sont progressivement détériorés. Le déroulement de l’épithélialisation est un facteur d’influence important.
Implications pour le traitement ?
Si l’épithélium n’est pas fermé, cela signifie que le tissu conjonctif, les fibroblastes, sont activés. La production de collagène qui en résulte entraîne des cicatrices hypertrophiques, ce qui est fréquent chez les patients brûlés. D’autre part, l’infection permet de maintenir l’inflammation plus longtemps. Par conséquent, une épithélialisation plus rapide favorise l’accélération de la cicatrisation. L’expérience montre que le traitement adéquat des plaies en milieu humide est celui qui influence le plus favorablement l’épithélisation. Au contraire, le dessèchement approfondit la plaie, ce qui augmente le risque de cicatrisation. En général, plus il y a de pertes dans le derme, plus il y a de cicatrices. Il existe différentes méthodes pour stimuler la cicatrisation et prévenir ainsi les cicatrices hypertrophiques. L’électrothérapie sans contact génère un courant sur la plaie, ce qui favorise la vitesse de migration des cellules et accélère ainsi la fermeture de la plaie. Il s’agit d’une méthode qui peut également être utilisée pour les plaies chroniques. Dans le cadre d’un suivi, des pommades (par ex. vitamines A, C, E ; calendula) peuvent être utilisées. D’autres options sont possibles : Compression, application de silicone, injection de cortisone, medical needling, injection de graisse et traitement chirurgical.
Un traitement conservateur est-il suffisant ?
La question de savoir si une brûlure de degré 2a doit être traitée en ambulatoire ou plutôt dans un cadre hospitalier dépend de plusieurs facteurs. La surface d’incinération joue un rôle important. Si seulement 2-3% sont touchés (par exemple les mains), un traitement ambulatoire peut être effectué à la demande du patient. Toutefois, s’il s’agit d’une brûlure étendue, les soins doivent être dispensés dans un cadre hospitalier. Si plus de 10-15% de la surface corporelle est touchée (à partir de brûlures modérées), le conférencier recommande le transfert vers un centre spécialisé dans le traitement des plaies [1]. Cela s’applique également aux cas suivants : Traumatisme par inhalation, électrocution/coup de foudre, implication des yeux/oreilles/visage/mains/pieds ou organes génitaux, fractures concomitantes, traumatisme crânien, traumatisme thoracique ou abdominal ou en présence de facteurs de risque supplémentaires (par ex. maladie coronarienne, BPCO, tumeur, diabète, troubles psychiatriques, etc.)
Selon son état, le patient reçoit des analgésiques par voie intraveineuse dans le cadre d’une hospitalisation. Outre ces facteurs, la profondeur de la combustion est également un critère important. Ainsi, dans le cas des brûlures au deuxième degré, il y a une grande différence fonctionnelle entre une brûlure superficielle et une brûlure profonde. Le test de la piqûre d’aiguille (plus elle est profonde, moins elle est douloureuse) et la détermination de la recapillarisation (plus elle est profonde, moins elle est irriguée) peuvent être utilisés pour établir le diagnostic.
Vaste gamme de produits thérapeutiques locaux
Dans le cadre d’un traitement ambulatoire conservateur, il existe une large gamme de produits thérapeutiques locaux qui peuvent être utilisés pour protéger d’une infection imminente grâce à leur action antimicrobienne : Octénidine (Octenisept®), polyhexanide (Lavasept®), chlorhexidine (en combinaison avec de la gaze comme Bactigras®). Pour les infections graves qui ne peuvent pas être traitées par des antibiotiques, on peut utiliser l’Inflammazine (argent sulfadiazine).
Une analyse secondaire comparant différents produits thérapeutiques locaux (alginates, hydrofibres, hydrogels, hydrocolloïdes, mousses, films) n’a pas abouti à une conclusion claire [3]. Les valeurs empiriques sont déterminantes – il vaut mieux utiliser ce qui a fait ses preuves dans la pratique, explique l’orateur. Le professeur Rennekampff, se basant sur l’expérience et les preuves scientifiques [4], préfère utiliser une membrane microporeuse résorbable en milieu hospitalier et un pansement en mousse antimicrobien avec de l’argent et du silicone souple en milieu ambulatoire. Ce pansement permet de fermer la plaie pendant deux à trois semaines sans changer de pansement. Cette méthode a fait ses preuves en matière de protection contre les infections et, s’il s’agit vraiment d’une brûlure de degré 2a, on obtient une nette amélioration de l’état dans ce délai. La substance se dégrade avec le temps, la plaie devient légèrement acide lors de ce processus de dégradation.
Le débridement est indispensable
Si l’on n’est pas sûr de l’indication d’une intervention chirurgicale pour les brûlures de degré 2a, on peut d’abord utiliser une membrane microporeuse résorbable et évaluer après trois semaines si cela suffit ou si un traitement chirurgical est nécessaire. Le fait que l’on perde ainsi un temps précieux est toutefois problématique, selon l’intervenant. Il est donc important d’en discuter au préalable avec le patient. Si l’on procède à une intervention chirurgicale pour une brûlure au deuxième ou au troisième degré, il faut d’abord enlever la nécrose par voie chirurgicale. En ce qui concerne la méthode d’ablation tangentielle, l’intervenant attire l’attention sur le fait que cela peut entraîner une perte de sang importante.
Le débridement a un impact significatif sur la vitalité des patients, il s’agit d’un aspect crucial dans le cadre du traitement des brûlures. Les objectifs généraux du débridement sont l’élimination des tissus nécrotiques non vascularisés (nidus pour les bactéries et les champignons, ainsi que pour les toxines et les substances immunosuppressives), l’élimination des tissus infectés et l’accélération de l’épithélisation. Un débridement enzymatique peut être réalisé à l’aide de bromélaïne (extrait d’ananas). Cela permet de séparer le collagène dénaturé (peau brûlée) du collagène sain. Après quelques heures, il est possible d’enlever les tissus morts, laissant le fond vital de la plaie, que l’on peut éventuellement traiter de manière conservatrice. Il s’agit d’un débridement sélectif, comme il serait judicieux de le faire dans le cadre de la médecine des brûlés. La greffe de peau fendue est à éviter dans la mesure du possible, car elle prend du temps à cicatriser et est inesthétique.
Source : Le congrès : Congrès de Nuremberg sur les plaies
Littérature :
- Rennekampff H-O : Verbrennungswunden – sinnvoll versorgt, présentation sur transparents, Prof. Dr H.-O. Rennekampff, Clinique de chirurgie plastique, de la main et des brûlures, Clinique Rhein-Maas, Aix-la-Chapelle Würselen (D), Nürnberger Wundkongress, 06.12.2019.
- Werdin F, et al : Healing time correlates with the quality of scaring : results from a prospective randomized control donor site trial. Dermatol Surg 2018 ; 44(4) : 521-527.
- Oostema JA, Ray DJ : Evidence-based emergency medicine : clinical synopsis. Pas de vainqueur clair parmi les revêtements pour les brûlures d’épaisseur partielle. Ann Emerg Med 2010 ; 56(3) : 298-299.
- Hundshagen G, et al. : A prospective randomized controlled trial comparing the outpatient treatment of pediatric and adult partial-thickness burns with Suprathel or Mepilex Ag. J Burn Care Res 2018 ; 39(2) : 261-267.
DERMATOLOGIE PRAXIS 2020 ; 13(1) : 34-35 (publié le 22.2.20 ; ahead of print)
