La “Autoimmune blistering diseases Task Force” de l’European Academy of Dermatology and Venereology (EADV) a récemment publié de nouvelles recommandations pour le traitement de la pemphigoïde bulleuse. L’évaluation consensuelle des experts est basée sur les preuves cliniques actuelles concernant les méthodes de diagnostic et les stratégies thérapeutiques.
Les maladies auto-immunes vésicantes sont des maladies de la peau et des muqueuses rares, mais qui peuvent mettre la vie en danger. La pemphigoïde bulleuse est la dermatose bulleuse auto-immune la plus fréquente. Des auto-anticorps contre les hémidesmosomes des kératinocytes basaux se forment avec formation de bulles sous-épidermiques [1]. Cette maladie est typiquement présente chez les patients âgés. Elle se caractérise par des lésions bulleuses localisées ou généralisées sur une peau inflammatoire rouge ou normale [2]. Un sous-groupe de patients ne développe que des excoriations, des lésions de type prurigineux et des lésions érythémateuses eczémateuses et/ou urticariennes. Presque tous les patients souffrent de démangeaisons prononcées [3]. La pemphigoïde bulleuse est une maladie qui s’accompagne d’une morbidité élevée et qui affecte considérablement la qualité de vie.
La ligne directrice mise à jour décrit en détail les étapes du diagnostic en se référant aux dernières connaissances [2]. De nos jours, un grand arsenal de technologies de pointe est disponible.
Microscopie à immunofluorescence indirecte et ELISA
En plus de l’anamnèse et de l’examen physique – y compris le relevé du BPDAI (“Bullous Pemphigoid Disease Area Index”), de la qualité de vie et des comorbidités éventuellement présentes – il existe un large éventail d’examens de laboratoire et d’autres tests immunopathologiques qui peuvent être utilisés (aperçu 1) [2]. Le diagnostic de pemphigoïde bulleuse repose sur une combinaison de caractéristiques cliniques et de résultats positifs en microscopie à immunofluorescence directe et indirecte. Les autoanticorps circulants peuvent être détectés par ELISA et par microscopie à immunofluorescence indirecte. L’analyse des dépôts linéaires le long de la jonction dermo-épidermique est une approche pratique fiable pour différencier la pemphigoïde bulleuse des autres formes de pemphigoïde. Pour choisir le traitement le plus approprié, il faut également prendre en compte les maladies concomitantes telles que l’hypertension. Les examens préalables recommandés pour les patients chez qui une pemphigoïde bulleuse vient d’être diagnostiquée sont résumés dans le tableau 1 .
Le propionate de clobétasol topique comme principal composant du traitement
Les recommandations du consensus préconisent l’utilisation de corticostéroïdes topiques puissants chaque fois que cela est possible [2]. Pour ce faire, il est recommandé d’utiliser du propionate de clobétasol 0,05% en crème, aussi bien en cas d’infestation localisée et limitée qu’en cas d’infestation modérée, à raison de 20 à 30 g par jour. Dans les cas graves, une dose de 30-40 g/d peut être utilisée, initialement une ou deux fois par jour sur l’ensemble du tégument, y compris les zones de peau saine, en évitant le visage. Il est également possible d’utiliser de la prednisolone par voie orale. Dans des études observationnelles prospectives, la prednisolone administrée à une dose initiale de 0,5 mg/kg/j à J21 a permis de contrôler la maladie chez environ deux tiers des patients atteints de pemphigoïde bulleuse légère à modérée, alors que dans les atteintes sévères, la prednisolone n’a été administrée que dans 46% des cas [11]. Le contrôle de la maladie est défini comme un état dans lequel aucune nouvelle lésion ou symptôme de démangeaison n’apparaît et dans lequel les lésions existantes guérissent. Dans les cas graves, la prednisolone 1 mg/kg/j s’est avérée efficace, mais ce traitement à haute dose est associé à un risque plus élevé d’effets secondaires et de mortalité par rapport à un traitement topique à grande échelle avec du propionate de clobétasol 0,05%. Par conséquent, la prednisolone 1 mg/kg/d est déconseillée comme traitement initial [2].
En cas de contre-indication ou de réponse insuffisante aux corticostéroïdes, des immunosuppresseurs tels que le méthotrexate, l’azathioprine, le mycophénolate mofétil ou l’acide mycophénolique peuvent être utilisés. L’utilisation de la doxycycline et de la dapsone est controversée et se limite principalement à une utilisation adjuvante en combinaison avec des corticostéroïdes topiques.
L’utilisation de produits antiseptiques pour le bain est recommandée comme mesure d’accompagnement du traitement médicamenteux. Si les lésions érosives sont étendues, elles peuvent être recouvertes de pansements, de préférence non adhésifs, afin de réduire la surinfection bactérienne et la douleur et de favoriser la guérison.
Médicaments biologiques en tant qu’add-on ou monothérapie
Dans les cas de pemphigoïde bulleuse difficiles à traiter, les lignes directrices indiquent que l’utilisation de produits biologiques peut être envisagée comme option de traitement unique ou complémentaire. Les caractéristiques cliniques, l’historique, la réponse au traitement et les contre-indications au traitement standard sont des facteurs à prendre en compte. Les médicaments biologiques ciblent les cytokines pro-inflammatoires et d’autres cibles cellulaires qui contribuent aux lésions tissulaires dans la pemphigoïde bulleuse.
Les anticorps monoclonaux potentiellement efficaces comprennent le rituximab (anti-CD20), l’omalizumab (anti-IgE) et le dupilumab (anti-IL-4/-13). Les recommandations des experts à ce sujet sont résumées dans l’encadré [2]. D’autres approches thérapeutiques sont également à l’étude, notamment le blocage de l’IL-17, de l’IL-12/-23 et de l’IL-5Ra [4]. En outre, il existe des preuves empiriques de l’efficacité de l’immunoglobuline intraveineuse (2 g/kg/j) en tant qu’add-on dans les cas réfractaires, mais il faut tenir compte des effets secondaires potentiellement graves chez les patients âgés.
Suivi de l’évolution du traitement
La pemphigoïde bulleuse comporte des risques de complications liées à la maladie elle-même, mais aussi aux effets secondaires liés au traitement. Pour évaluer l’efficacité et la sécurité d’un traitement, il est recommandé de procéder à des examens de suivi réguliers [2]. La fréquence des rendez-vous de suivi dépend de plusieurs facteurs. Des contrôles sont recommandés toutes les 1 à 2 semaines jusqu’à ce que la maladie soit contrôlée, puis toutes les 4 semaines pendant 3 mois, puis tous les 2 à 4 mois à la fin du traitement.
Littérature :
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- Seyed Jafari SM, et al : Case report : combination of omalizumab and dupilumab for recalcitrant bullous pemphigoid. Front Immunol 2020 ; 11 : 611549.
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DERMATOLOGIE PRATIQUE 2022 ; 32(4) : 31-32
