En cardiologie, MINOCA a permis de définir un nouveau sous-type d’infarctus qui est encore souvent ignoré dans la pratique clinique quotidienne. Toutefois, la pertinence pronostique ne peut être niée.
Le diagnostic d’infarctus du myocarde avec artères coronaires non obstructives (MINOCA) repose sur la mise en évidence d’une limitation non pertinente du flux des vaisseaux coronaires et sur la preuve clinique d’un infarctus du myocarde aigu [1,2]. Le diagnostic est posé après évaluation de la présentation clinique du patient et du diagnostic invasif par angiographie coronaire chez le patient [1]. Le diagnostic d’infarctus aigu du myocarde nécessite l’association d’une clinique typique et d’un résultat positif des biomarqueurs cardiaques [3]. C’est pourquoi, dans ces situations cliniques, en l’absence de diagnostics différentiels correspondants, l’entité du MINOCA doit être acceptée. La base de l’établissement de cette pathologie en médecine clinique est principalement justifiée par les points suivants :
- Fournir une nomenclature pour ce groupe de patients cliniquement anormaux
- Nécessité de clarifier davantage les causes chez ces patients
- Présentation de la nécessité d’études supplémentaires pour examiner le mécanisme, les résultats cliniques et la gestion à l’avenir.
Les critères diagnostiques de MINOCA sont présentés dans le tableau 1 .
Signes d’infarctus aigu du myocarde chez MINOCA
Avec la mise à jour de la quatrième définition universelle de l’infarctus du myocarde [3], il reste nécessaire de combiner les symptômes cliniques avec les biomarqueurs cardiaques pour pouvoir poser le diagnostic. En outre, le syndrome clinique du MINOCA est abordé. Dans ce contexte, les biomarqueurs utilisés seraient également des troponines très sensibles [3]. Pour le diagnostic, il est important de distinguer l’infarctus du myocarde de type 1, qui correspond à l’occlusion d’un vaisseau coronaire par un thrombus, et l’infarctus du myocarde de type 2, qui est défini comme une inadéquation de l’approvisionnement des vaisseaux coronaires, y compris le spasme coronaire. L’un des problèmes liés à l’utilisation de la définition révisée est la focalisation sur la troponine. Dans ce contexte, les considérations suivantes doivent être prises en compte :
- La troponine est spécifique à un organe mais pas à une maladie particulière
- Les procédures analytiques sont rarement la cause de mesures incorrectes de la troponine
- Les diagnostics différentiels doivent être pris en compte et exclus en conséquence.
Le tableau 2 donne un aperçu des maladies potentielles qui peuvent être associées à une augmentation de la troponine [1,3].
Critères angiographiques
Les critères de diagnostic de MINOCA supposent une sténose des vaisseaux coronaires lors du diagnostic invasif de <50% [1,4]. Dans certains cas, il a été demandé de montrer une anatomie coronaire normale sans sténose. Cependant, cela a été rejeté en raison de l’imagerie invasive et de la présence possible de modifications athéroscléreuses évidentes [1,4]. L’utilisation de la définition basée sur une anatomie coronaire normale est principalement limitée par les points suivants :
- Souvent, l’imagerie intracoronaire n’est pas utilisée pendant le diagnostic invasif.
- Le spasme coronaire peut survenir indépendamment de la présence d’anomalies coronaires.
- Ces modifications peuvent être décrites de manière fortuite dans d’autres pathologies, par exemple lorsqu’une myocardite ou une embolie pulmonaire est une maladie [1].
Pour la définition de MINOCA, il convient donc de décrire l’exclusion d’une sténose pertinente plutôt que l’absence de toute altération des vaisseaux coronaires [1]. Malgré les limites décrites, il pourrait être pertinent, du point de vue de l’approche de la recherche, de distinguer les patients présentant une anatomie coronaire normale de ceux présentant des modifications au sens d’une sténose <50%. Dans ce contexte, il convient de souligner à nouveau l’importance de la situation clinique du patient et de l’utilisation de la définition MINOCA comme hypothèse de travail jusqu’au diagnostic final. Les patients qui se présentent avec des antécédents cliniques, des symptômes, une constellation de laboratoire de myocardite et qui reçoivent une exclusion invasive d’une maladie coronarienne doivent être classés sous le diagnostic “myocardite suspectée” et non “MINOCA”.
Caractéristiques cliniques
Les patients diagnostiqués MINOCA sont généralement plus jeunes que les patients atteints de coronaropathie obstructive et présentent souvent une répartition différente en fonction du sexe des patients [1]. En ce qui concerne les maladies coronariennes, ce sont surtout les hommes qui sont touchés à un âge jeune et moyen, bien que MINOCA n’ait pas décrit d’accumulation significative chez l’un ou l’autre sexe. Dans ce cas, on peut supposer une cause spécifique au sexe en rapport avec le statut hormonal différent des patients [1]. Dans ce contexte, il convient de rappeler que les patients atteints de MINOCA peuvent se présenter à l’ECG avec des sus-décalages du segment ST, mais aussi sans ces sus-décalages.
Pertinence pronostique dans les études actuelles
Une étude récente incluant 4793 patients sur la base de rehaussements du segment ST à l’ECG et de la clinique d’un infarctus du myocarde entre 2009-2014 a montré que 88% de ces patients présentaient une coronaropathie obstructive, mais que les 12% restants n’en présentaient aucune ou une sténose de <50% [5]. Des résultats ont été présentés pour le suivi à court terme, jusqu’à 30 jours, où les patients sans sténose ou avec une sténose non pertinente des artères coronaires présentaient une meilleure survie que les patients avec obstruction. Si l’on considère la survie dans les deux groupes après les 30 premiers jours, la survie des patients atteints de cardiopathie non obstructive s’est avérée similaire à celle des patients atteints de cardiopathie obstructive. Les patients dont les vaisseaux coronaires étaient normaux ont eu une survie nettement plus limitée [5]. Le suivi >30 jours chez les patients sans obstruction pertinente a montré un taux de causes cardiovasculaires de décès nettement plus faible, avec 21% et 29% respectivement pour les patients atteints de maladie coronarienne non obstructive et pour les patients dont les vaisseaux coronaires étaient normaux [5]. La cause de la survie limitée des patients sans coronaropathie obstructive était principalement la présence de maladies pertinentes, telles que des maladies malignes sous-jacentes, qui expliquent le mauvais pronostic. La conclusion des auteurs à partir de ces résultats était que les patients admis avec un diagnostic d’infarctus du myocarde avec sus-décalage du segment ST et l’exclusion d’une maladie coronarienne obstructive étaient considérés comme peu atteints et sortaient donc tôt de l’hôpital, sans qu’aucune autre évaluation n’ait été effectuée [5].
Évaluation clinique
Dans le cadre de la présentation aiguë du patient, la réalisation d’une échocardiographie ou d’une lévocardiographie peut être un outil important pour poser le diagnostic de cardiomyopathie de Tako-Tsubo [1]. Dans le cadre du cathétérisme, il est également possible de réaliser une imagerie intracardiaque, bien que celle-ci ne constitue pas actuellement la norme et ne soit donc pas établie partout. Au cours de l’évolution, d’autres techniques d’imagerie sont des outils importants pour une clarification plus précise. L’imagerie par résonance magnétique (IRM) cardiaque est particulièrement importante à cet égard, car la mesure du rehaussement du gadolinium tardif permet de différencier les différentes pathologies en fonction du schéma d’enrichissement de cet agent de contraste [1]. Dans le cadre de l’ensemble des symptômes cliniques, un enrichissement sous-endocardique peut indiquer une ischémie comme diagnostic différentiel de MINOCA et un enrichissement sous-épicardique peut indiquer une cardiomyopathie [1]. La tomodensitométrie cardiaque est une autre technique d’imagerie particulièrement adaptée aux jeunes patients sans facteurs de risque cardiovasculaire, en tant que diagnostic complémentaire ou pour détecter une embolie artérielle pulmonaire ou une pathologie aortique.
Causes et facteurs déclenchants
Une la plaque d’athérosclérose instable est souvent à l’origine de MINOCA et est regroupée sous la définition de l’infarctus du myocarde de type 1 selon la définition universelle de l’infarctus du myocarde [1,3]. Dans le document de texte de la définition universelle de l’infarctus du myocarde, 5 à 20% de tous les infarctus de type 1 sont classés dans le tableau clinique MINOCA. Ces patients présentent une plaque instable dans le système vasculaire dans jusqu’à 40% des cas lors d’une imagerie intravasculaire par ultrasons intravasculaires [1,3]. L’imagerie intracoronaire est très importante pour les patients qui ne souffrent pas de coronaropathie obstructive, car elle permet de clarifier la situation et d’établir un diagnostic [4].
Sur le plan physiopathologique, le spasme des artères coronaires est souvent associé à la pathologie MINOCA [1,6]. Ce tableau clinique représente l’hyperactivité des muscles lisses vasculaires en réponse à des médiateurs vasoactifs endogènes, des substances exogènes telles que la méthamphétamine et la cocaïne pouvant également entraîner un spasme des vaisseaux coronaires et donc un MINOCA [1,6]. Si l’on soupçonne un infarctus du myocarde sans obstruction, il faut envisager un test vasoactif, car ce groupe de patients en particulier présente souvent un résultat positif [1,6] et le test coronarien peut en même temps fournir une indication pour le traitement médicamenteux avec des inhibiteurs des canaux calciques ou des nitrates à longue durée d’action [4,7,8]. Les patients atteints de MINOCA doivent être considérés comme ayant une composante vasospastique, surtout s’ils répondent bien aux nitrates lorsqu’ils se plaignent, s’ils présentent des modifications passagères de l’ECG et si les épisodes douloureux surviennent surtout la nuit [1].
Chez les patients atteints de MINOCA, une embolie artérielle coronaire peut également être à l’origine des symptômes. Surtout si les patients présentent une thrombophilie ou d’autres maladies pouvant être associées à une tendance accrue à la coagulation, comme la fibrillation auriculaire ou les maladies des valves cardiaques comme la sténose de la valve mitrale [1]. Dans l’ensemble, cette pathologie est rarement décrite comme une cause, ce qui s’explique en partie par l’absence de dépistage de ce groupe de causes [1].
Une dissection spontanée d’un vaisseau coronaire entraîne souvent un infarctus aigu du myocarde au cours de son évolution. Bien que les vaisseaux coronaires puissent être diagnostiqués sans occlusion visualisable lors du cathétérisme initial, l’imagerie coronaire est essentielle en cas de suspicion. Dans l’ensemble, les dissections coronaires spontanées sont plus fréquentes chez les femmes et c’est surtout dans ce cas que le diagnostic correspondant doit être réalisé dans le cadre de l’angiographie coronaire [1]. Dans l’ensemble, environ 90% des patients sont des femmes et il existe une association plus élevée avec la grossesse. Dans l’ensemble, la dissection spontanée d’une artère coronaire devrait être envisagée, en particulier chez les patients à faible risque, en raison de leur jeune âge et de l’absence de facteurs de risque [1,9].
Diagnostic différentiel important
Le tableau clinique de la cardiomyopathie de Tako-Tsubo se présente souvent sous la forme d’un syndrome coronarien aigu avec modification du segment ST à l’ECG et se manifeste surtout cliniquement par une insuffisance cardiaque aiguë avec exclusion d’une cardiopathie sténosante [1]. En général, le pronostic n’est pas considéré comme limité. Cependant, ce sont surtout des complications graves qui ont été décrites pendant la phase aiguë. En outre, l’apparition d’une cardiomyopathie de Tako-Tsubo a été décrite chez des patients présentant des pathologies malignes sous-jacentes, raison pour laquelle un dépistage supplémentaire est recommandé [1,10]. Les critères de Mayo révisés sont utilisés pour le diagnostic de la cardiomyopathie de Tako-Tsubo :
- Troubles du mouvement de la paroi mi-régionale avec/ou sans implication apicale sur la ventriculographie/échocardiographie
- Exclusion d’une maladie coronarienne ou d’une occlusion aiguë d’un vaisseau
- Nouvelles modifications du segment ST à l’ECG
- Exclusion d’un phéochromocytome ou d’une myocardite
Un nouveau tableau de la maladie avec un regard sur l’avenir
Le syndrome MINOCA est fréquent chez les patients souffrant d’un syndrome coronarien aigu, avec une prévalence de 6 à 12%. Le diagnostic est rarement posé, car il s’agit d’un diagnostic d’exclusion. Elle a cependant une pertinence pronostique. Des études récentes ont pu montrer que les patients présentant une altération du segment ST et l’exclusion d’une maladie coronarienne avaient un pronostic nettement moins bon que les patients ayant subi un infarctus aigu du myocarde et que cela était principalement dû à des maladies non cardiaques. Les diagnostics sont multiples et comprennent principalement le cathétérisme cardiaque et d’autres techniques d’imagerie, comme l’imagerie par résonance magnétique cardiaque. En raison de la difficulté à établir un diagnostic, cette pathologie est encore rarement décrite dans la littérature et nécessite des études prospectives supplémentaires. La figure 1 donne un aperçu de la procédure différenciée en cas de suspicion de MINOCA.
Messages Take-Home
- Le syndrome MINOCA est fréquent, avec une prévalence de 6 à 12%. La condition préalable est d’exclure les maladies potentielles associées aux plaintes cliniques et aux critères de diagnostic de MINOCA.
- Les patients typiques sont ceux qui présentent des symptômes compatibles avec un infarctus aigu du myocarde et une détection positive des biomarqueurs cardiaques (cliniquement frappants, notamment la troponine en termes de dynamique).
- Le diagnostic de base est un diagnostic invasif par angiographie coronaire, qui doit être suivi d’une mesure de provocation en cas de suspicion correspondante ou, selon la nécessité clinique, d’un prélèvement de biopsies.
- Les techniques d’imagerie telles que l’IRM et/ou le scanner peuvent être utiles sur le plan clinique pour exclure des diagnostics différentiels importants, tels que la myocardite, l’embolie artérielle pulmonaire ou la dissection aortique.
- Un diagnostic plus approfondi doit être réalisé, en particulier chez les patients présentant des modifications du segment ST et pour exclure une maladie coronarienne. Ces patients ont un pronostic nettement moins bon, qui est principalement dû à des maladies malignes.
Littérature :
- Agewall S, et al : ESC working group position paper on myocardial infarction with non-obstructive coronary arteries. Eur Heart J, 2017 ; 38(3) : 143-153.
- Thielmann M, et al : ESC Joint Working Groups on Cardiovascular Surgery and the Cellular Biology of the Heart Position Paper : Perioperative myocardial injury and infarction in patients undergoing coronary artery bypass graft surgery. Eur Heart J, 2017 ; 38(31) : 2392-2407.
- Thygesen K, et al. : Quatrième définition universelle de l’infarctus du myocarde (2018). J Am Coll Cardiol, 2018 ; 72(18):2231-2264.
- Radico F, et al : Angine de poitrine et ischémie myocardique en l’absence de maladie coronarienne obstructive : considérations pratiques pour les tests de diagnostic. JACC Cardiovasc Interv, 2014 ; 7(5):453-463.
- Andersson HB, et al : Long-term survival and causes of death in patients with ST-elevation acute coronary syndrome without obstructive coronary artery disease. Eur Heart J, 2018 ; 39(2) : 102-110.
- Marinescu MA, et al : Dysfonctionnement microvasculaire coronaire, angor microvasculaire, et stratégies de traitement. JACC Cardiovasc Imaging, 2015 ; 8(2) : 210-220.
- Pepine CJ, et al : Coronary microvascular reactivity to adenosine predicts adverse outcome in women evaluated for suspected ischemia results from the National Heart, Lung and Blood Institute WISE (Women’s Ischemia Syndrome Evaluation) study. J Am Coll Cardiol, 2010 ; 55(25) : 2825-2832.
- Flammer AJ, et al : The assessment of endothelial function : from research into clinical practice. Circulation, 2012. 126(6) : 753-767.
- Adlam D, et al : European Society of Cardiology, acute cardiovascular care association, SCAD study group : a position paper on spontananeous coronary artery dissection. Eur Heart J, 2018. 39(36) : 3353-3368.
- Sinning C, et al. : Syndrome de Tako-Tsubo : mourir d’un cœur brisé ? Clin Res Cardiol, 2010. 99(12) : 771-780.
CARDIOVASC 2019 ; 18(1) : 28-31
