Il y a 115 ans, le premier analgésique de synthèse était mis sur le marché sous une forme durable. Il s’agissait de l’acide acétylsalicylique, qui est toujours utilisé aujourd’hui. Entre-temps, de nombreux autres produits ont été mis sur le marché, et les opioïdes de synthèse en particulier ont apporté un grand progrès en termes de puissance analgésique. Néanmoins, le problème du contrôle de la douleur est loin d’être résolu. L’article présente les options thérapeutiques actuellement utilisées dans la pratique et discute de leur utilisation en fonction des différents mécanismes de la douleur.
La question de savoir si le problème du contrôle de la douleur a été résolu se pose d’elle-même tous les jours dans les consultations des médecins généralistes et des hôpitaux. Le contrôle de la douleur aiguë a certainement connu un grand essor grâce aux développements pharmacologiques. Mais là encore, nous sommes encore loin de l’objectif d’une analgésie satisfaisante. Les raisons sont multiples et se situent aussi bien du côté des patients que des médecins [1]. En médecine d’urgence, une latence temporelle dans l’administration ainsi qu’une réticence anxieuse sont souvent à l’origine d’un traitement insuffisant de la douleur. Selon les études, seuls un huitième à la moitié des patients souffrant de fractures des membres inférieurs reçoivent rapidement des analgésiques adéquats [2]. De même, malgré les progrès réalisés, la douleur postopératoire est encore traitée de manière insatisfaisante à l’heure actuelle [3, 4].
La situation est nettement moins favorable pour le traitement de la douleur chronique (plus de trois mois). En Europe, 19% de la population souffrent de douleurs chroniques au cours de leur vie. Parmi les patients suisses souffrant de douleurs, un quart souffre de douleurs chroniques depuis plus de 25 ans déjà. 54% déclarent que leur douleur n’est pas contrôlée et seulement 27% des patients ont reçu une seule fois des médicaments sur ordonnance pour ces douleurs [5].
Les coûts économiques sont trois fois plus élevés que ceux de l’asthme bronchique ou plus de deux fois plus élevés que ceux du diabète sucré [6]. Le fait que le développement pharmacologique n’ait pas permis de progresser dans ce domaine montre qu’un tableau clinique purement somatique ne suffit pas à expliquer ces troubles chroniques. Le principe multidimensionnel du modèle bio-psycho-social est ici approprié.
Place de la grille de niveaux de l’OMS
En ce qui concerne le traitement médicamenteux de la douleur, de nombreux médecins se basent encore sur le fameux schéma graduel de l’OMS (fig. 1), qui recommande une extension progressive de l’analgésie. On distingue les trois catégories suivantes :
- Analgésiques non opioïdes
- Analgésiques faibles
- Analgésiques puissants
En outre, les médicaments appartenant au groupe des antiépileptiques, des antidépresseurs, des bisphosphonates, des stéroïdes ou des myorelaxants sont regroupés dans un groupe distinct appelé co-analgésiques. Ce concept a l’avantage de donner à chaque médecin des instructions simples et pratiques grâce à l’extension progressive du traitement de la douleur, ce qui permet de réduire les craintes et les inhibitions qui sont souvent présentes, notamment dans l’utilisation des opioïdes forts. Ce schéma de niveaux de l’OMS a été créé et validé pour être utilisé dans le cas de douleurs liées à une tumeur, mais il a ensuite été de plus en plus utilisé pour les patients souffrant de douleurs non malignes.
Cependant, il ne prend en compte que l’intensité de la douleur comme seul critère de choix des analgésiques, qui peut être déterminée par une “échelle visuelle analogique” (VAS) ou une “échelle numérique de notation” (NRS) [7]. Le mécanisme sous-jacent de la douleur n’est pas pris en compte. Cependant, cela a une influence décisive sur le choix de l’analgésique approprié. C’est pourquoi le schéma par étapes ne reflète plus tout à fait les considérations de diagnostic différentiel d’un traitement de la douleur qui sont courantes de nos jours. Cependant, elle peut encore être utilisée comme guide approximatif, en particulier pour les douleurs malignes. En particulier dans les pays où l’accès aux opioïdes n’est pas aussi facile, l’utilisation du schéma de paliers de l’OMS, reconnu au niveau international, constitue une bonne aide pour poser l’indication et justifier les opioïdes forts.
Il existe également les recommandations générales de l’OMS sur l’utilisation du traitement de la douleur. Le respect des deux premières recommandations en particulier est important et doit faire l’objet de bonnes instructions.
- “Par la bouche” : Dans la mesure du possible, il convient d’opter pour un traitement per os. D’autres formes d’application ont leur place, mais ne devraient être utilisées que dans des situations spécifiques.
- “By the clock” : l’heure de la prise des médicaments doit être déterminée par leur durée d’action et non par des circonstances extérieures telles que les repas. Dans le cas contraire, vous risquez des pics de douleur.
- “By the ladder” : nous avons déjà évoqué la signification actuelle du système de paliers de l’OMS.
Traitement de la douleur selon le mécanisme de la douleur
Pour commencer un traitement ciblé de la douleur, il faut être conscient des caractéristiques des différents types de douleur afin de pouvoir les identifier [8]. On distingue principalement la douleur nociceptive (somatique, viscérale), la douleur neuropathique et la douleur mixte nociceptive-neuropathique (tableau 1).
Cette classification peut avoir une influence directe sur le choix de l’analgésique (tableau 2). Par exemple, les douleurs neuropathiques ne répondent pas aux analgésiques périphériques de niveau 1 de l’OMS. Une douleur inflammatoire a toutes les chances de répondre le mieux à un médicament anti-inflammatoire. De nos jours, le médecin traitant devrait de plus en plus intégrer de telles considérations dans son traitement. Si l’on considère en outre les diagnostics secondaires d’un patient et le traitement non analgésique avec les “drug-disease” et “drug-drug-interactions” à prendre en compte, on comprend pourquoi un traitement médicamenteux exigeant de la douleur n’est pas une question triviale.
Les types de douleur représentent la précision d’un symptôme et non un diagnostic. La classification d’une douleur doit ensuite être suivie de la recherche de la cause de la douleur. Cela implique, même chez le patient douloureux chronique qui a déjà été évalué par de nombreux médecins, une anamnèse minutieuse, un examen clinique et une étude de tous les examens et rapports antérieurs disponibles.
Douleur nociceptive
L'”International Association for the Study of Pain” (IASP) définit la douleur nociceptive comme une douleur causée par une lésion réelle ou imminente d’un tissu non neuronal et déclenchée par l’activation de nocicepteurs [9]. De manière caractéristique, cette douleur est décrite comme vive, lancinante ou spasmodique. Elle est généralement bien localisée et se produit à l’endroit de la lésion, bien que cela ne soit que partiellement vrai pour la douleur viscérale. Contrairement à la douleur neuropathique, elle ne s’accompagne d’aucun symptôme neurologique.
Douleur neuropathique
Ce type de douleur est défini par l’IASP comme une douleur causée par une lésion ou une maladie du système nerveux somatosensoriel [9]. Elle peut être divisée en douleur neuropathique centrale et périphérique, en fonction de la localisation de la cause de la douleur. Les patients la décrivent typiquement comme une sensation de brûlure, de coupure, d’électrisation ou de déchirement, souvent avec un caractère lancinant. La douleur peut souvent être projetée en périphérie en raison de la zone d’innervation correspondante représentée par le nerf endommagé, ce qui la rend plus difficile à localiser. Il sera souvent accompagné de résultats neurologiques dans le sens d’une symptomatologie positive ou négative. Il s’agit notamment de l’hypoesthésie, la dysesthésie, l’hypalgésie, l’hyperalgésie ou l’allodynie.
Douleur mixte
La douleur mixte est une combinaison des types de douleur susmentionnés et de leurs éléments respectifs. De nombreux types de douleurs tumorales ou de maux de dos peuvent être classés dans cette catégorie.
Particularités de la douleur aiguë
La douleur aiguë a le sens d’un symptôme d’avertissement et doit nous empêcher de solliciter une partie du corps endommagée. Il peut entraîner une hyperglycémie, un métabolisme catabolique, une tachycardie, une hypertension et une vasoconstriction via l’activation du système nerveux sympathique et une réaction de stress adrénocortical. Les comportements d’évitement ainsi que l’augmentation du tonus musculaire peuvent entraîner une mobilisation limitée avec déconditionnement, un risque accru d’événements thromboemboliques et d’hypoventilation. En cas de douleur mal contrôlée, le risque de délire est accru, en particulier chez les patients âgés, ce qui entraîne une augmentation de la morbidité et de la mortalité. Même sans complication de délire, la durée moyenne d’hospitalisation est plus longue chez les patients dont la douleur est mal contrôlée. Un traitement insuffisant d’une douleur aiguë constitue également l’un des principaux facteurs de risque de chronicisation de la douleur.
Tout cela montre bien pourquoi un contrôle satisfaisant de la douleur est certes en premier lieu un service rendu au patient en termes de promotion du bien-être, mais aussi en second lieu une prévention des complications et des problèmes consécutifs.
Particularités de la douleur chronique
Dans le cas de la douleur chronique, la fonction de symptôme d’alerte a été perdue. Il est important que le médecin et le patient se fixent des objectifs thérapeutiques réalistes. Souvent, il n’est pas possible d’obtenir l’absence de douleur, ce qui doit être communiqué dès le début. Dans le cas contraire, la déception liée aux objectifs non atteints entraînera une perte de confiance. Outre la réduction de la douleur, l’objectif thérapeutique doit être en premier lieu la promotion de la mobilité et de l’activité. Cela a un impact positif à la fois sur les maladies psychiatriques telles que la dépression et sur la qualité de vie et le retour au travail.
Douleur maligne versus douleur non maligne
L’approche et la communication devraient être différentes chez les patients souffrant d’une douleur tumorale chronique et chez les patients souffrant d’une douleur chronique non maligne. L’utilisation d’opioïdes forts est généralement inévitable chez les patients atteints de tumeur, car ce sont les analgésiques les plus efficaces et ils ont un effet à la fois sur les douleurs nociceptives et neuropathiques. Les patients doivent souvent être libérés de la peur (et non du respect !) de ces médicaments. Le risque de surdosage est très faible si le médicament est utilisé avec précaution, avec une adaptation progressive de la dose (augmentation quotidienne maximale de 30% de la dose quotidienne fixe) et une utilisation adéquate de doses de réserve pour traiter les pics de douleur (10-15% de la dose quotidienne fixe prescrite).
Pour les douleurs non malignes, l’utilisation d’opioïdes forts est controversée [10]. S’ils sont utilisés, seules les formes à libération prolongée devraient être employées chez les patients souffrant de douleurs chroniques, car le potentiel de dépendance est extrêmement faible. L’objectif d’une analgésie puissante doit être en premier lieu d’améliorer la mobilité, et seulement en second lieu de supprimer la douleur. Il convient également d’en discuter avec le patient avant d’utiliser la médication et de définir les conséquences si ces objectifs ne sont pas atteints, par exemple l’abandon complet des opioïdes forts. Le patient est informé qu’il existe une dose maximale à laquelle l’effet doit se produire, que le potentiel de dépendance est important et qu’il s’agit des analgésiques les plus puissants qui existent.
Thérapies complémentaires
Le recours au traitement médicamenteux de la douleur, lorsqu’il est correctement utilisé, est généralement efficace, sûr et bien toléré. Mais il ne faut pas oublier les autres thérapies et mesures non médicamenteuses qui sont également utiles aux patients souffrant de douleurs. Il convient de mentionner en premier lieu la précieuse relation patient-médecin qui, grâce à une bonne éducation du patient, à l’expression de son empathie, à la prise en compte de ses grandes peurs et à la confiance mutuelle, est en mesure d’influencer la douleur de manière significative [11]. Pour les mesures de physiothérapie, les manipulations spinales ou l’acupuncture, les preuves varient en fonction de la localisation et de la durée de la douleur [12].
L’application et la mise en œuvre cohérentes du modèle bio-psycho-social ont conduit au développement de programmes de plusieurs semaines avec une approche multimodale, dans lesquels les éléments purement somatiques ne sont pas traités, mais où les thérapies psychologiques sont utilisées en parallèle et où des solutions doivent également être recherchées pour les facteurs sociaux [13]. La douleur chronique doit être abordée de manière multimodale. C’est une condition préalable à un traitement sérieux de la douleur.
Dr. med. Dominik Schneider
CONCLUSION POUR LA PRATIQUE
- Le traitement moderne de la douleur doit prendre en compte le mécanisme de la douleur, et pas seulement son intensité.
- La distinction entre douleur neuropathique et nociceptive a des conséquences directes sur le choix des analgésiques.
- Le traitement de la douleur aiguë permet non seulement d’améliorer la qualité de vie du patient, mais aussi d’éviter la chronicisation de la douleur et les complications immédiates entraînant une augmentation de la morbidité et de la mortalité.
- Il est important de tenir compte de la durée d’action du médicament lors de la prise des analgésiques.
- Les thérapies non pharmacologiques visant à réduire la douleur, en particulier les programmes de thérapie multimodale, sont basées sur des preuves et sont parfois rentables.
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