En soi, le risque cardiaque augmente brièvement dans le cadre de toute activité sportive, même pour un sportif bien entraîné, et peut rester élevé pendant plusieurs heures après la pratique sportive, mais l’effet positif sur la santé ou le pronostic d’un entraînement physique régulier réduit globalement le risque cardiovasculaire pour le sportif et donc le risque de décès d’origine cardiaque. Bien que la grande majorité des décès dans le sport soient d’origine cardiovasculaire, environ 80 à 90% de ces athlètes pourraient théoriquement être détectés par un dépistage adéquat. Les causes potentielles de mort subite d’origine cardiaque sont largement influencées par l’âge des athlètes et déterminent le concept de dépistage. L’ECG est l’instrument de dépistage essentiel, du moins chez les jeunes sportifs. Il est urgent de remédier au fait que les sportifs de masse ne sont pas suffisamment suivis en ce qui concerne les examens de dépistage, alors qu’ils pratiquent un sport de compétition et sont donc exposés à un risque important de mort subite d’origine cardiaque.
Les bénéfices pour la santé d’un entraînement physique régulier sont multiples et impressionnants : diverses études ont ainsi montré une forte évidence d’une survie globale prolongée avec une autonomie maintenue et en même temps une réduction des chutes chez les personnes âgées [1, 2]. En outre, une réduction significative des événements cardiovasculaires et cérébrovasculaires peut être obtenue, notamment grâce à l’influence positive sur les facteurs de risque cardiovasculaires classiques (diabète de type 2, hypertension artérielle, lipides sériques, poids corporel, tour de taille) [1–5]. Et bien sûr, on lutte ainsi directement contre la sédentarité, un facteur de risque parfois négligé, y compris dans les conseils médicaux, mais qui est absolument équivalent aux facteurs de risque traditionnels [1, 5, 6]. Même la prévention de différentes tumeurs malignes peut être influencée positivement par un entraînement régulier. C’est surtout le cas pour les cancers du côlon, du sein et du pancréas, et avec un peu moins d’évidence pour les cancers des bronches et de l’endomètre [4].
Dans le spectre des maladies cardiovasculaires en particulier, un entraînement physique régulier s’est définitivement établi ces dernières années comme un élément fixe et indispensable de la thérapie, et ce aussi bien en prévention primaire que secondaire. L’étude “HF-ACTION” publiée il y a environ quatre ans ne doit être citée ici qu’à titre d’exemple, car elle a particulièrement mis en évidence le fait que même les patients souffrant d’insuffisance cardiaque avancée peuvent tirer profit d’un entraînement physique adapté, et ce indépendamment de l’âge et du sexe [7].
L’effort sportif : un danger ?
Dès 1994, Haskell et al. Les patients sédentaires en particulier peuvent en tirer un excellent bénéfice pour leur santé [8]. En revanche, Paffenbarger et al. a constaté dès les années 1970 qu’à partir d’un certain niveau d’activité sportive, la fréquence des crises cardiaques soudaines et fatales augmentait [9]. Cette ambivalence continue aujourd’hui de susciter l’inquiétude, tant chez les sportifs que chez les médecins.
En effet – le sport est considéré comme un “déclencheur” de la mort subite cardiaque, en particulier lorsqu’il y a une maladie cardiovasculaire sous-jacente [10–16]. Mais le “paradoxe du sport” auquel de nombreux experts se réfèrent dans ce contexte est-il vraiment exact ? Cette notion peut être remise en question, du moins dans une certaine mesure : En soi, le risque cardiaque augmente brièvement dans le cadre de toute activité sportive, même pour un sportif bien entraîné, et peut rester élevé pendant plusieurs heures après l’exercice. [17]Les effets positifs sur la santé et le pronostic d’un entraînement physique régulier réduisent globalement le risque cardiovasculaire et donc le risque de décès d’origine cardiaque pour les sportifs [1, 2, 8]. Une préparation adéquate est toutefois absolument décisive, c’est-à-dire une mise en place lente et ciblée de l’entraînement et un niveau d’effort adapté en fonction du risque cardiaque (ou des maladies antérieures connues). Cependant, chez les individus non entraînés et sédentaires soumis à un effort physique soudain, le risque de mort cardiaque subite liée à l’exercice peut être multiplié par plus de 100 de manière aiguë [18]. Cette situation, qui n’a rien de “paradoxal”, n’est pas si rare dans la réalité : les marathons, par exemple, sont aujourd’hui considérés comme des “événements de style de vie”, qui sont abordés sans grande préparation. La preuve en est l’augmentation constante des temps moyens dans les compétitions publiques de marathon ces dernières années [19].
Les sportifs de masse sont particulièrement sous-assistés
Bien que la grande majorité des décès dans le sport soient d’origine cardiovasculaire, environ 80 à 90% de ces athlètes pourraient théoriquement être détectés par un dépistage adéquat [20–22].
Dans l’ensemble, il s’agit heureusement d’événements plutôt rares chez les jeunes sportifs (environ 3 décès pour 100 000 jeunes sportifs compétitifs par an) [15, 16, 20-24]. D’une part, une grande étude américaine a montré que la mort subite cardiaque était moins fréquente que prévu chez les marathoniens [25]. D’autre part, les enquêtes menées auprès des soldats américains ont également révélé une incidence nettement plus élevée que ce que les chiffres actuels auraient pu prédire [26]. La vérité se situe, comme souvent, quelque part entre les deux et, comme nous l’avons dit, la population étudiée est également déterminante. Par exemple, le risque de mort subite cardiaque dans le sport est plus élevé chez les athlètes plus âgés, chez les hommes ou chez les athlètes noirs d’origine africaine [11–26]. De manière impressionnante, Harmon et al. un risque de 1 sur 3000 pour un joueur de basket-ball universitaire noir d’un collège de “Division I” de subir une mort subite d’origine cardiaque [24].
Le fait que, selon la définition de la plupart des directives, les sportifs “compétitifs” soient les plus menacés et qu’ils doivent donc être dépistés en priorité, a deux conséquences fatales : Les sportifs de masse, qui pratiquent également un sport de compétition, comme les sportifs professionnels, et qui sont exposés à un risque correspondant, sont massivement sous-assistés. Cela entraîne à son tour une nette sous-estimation de la fréquence des événements fatals dans le sport. Celles-ci ne retiennent généralement l’attention du public (et des statisticiens) que lorsqu’elles concernent des sportifs célèbres ou professionnels [27, 28]. Les résultats d’une enquête menée auprès de plus de 1000 sportifs amateurs suisses en compétition sont éloquents : seuls 9% de ces sportifs ont déjà subi un examen cardiologique sportif [29]. Une distinction entre sportifs compétitifs et non compétitifs n’a donc pas beaucoup de sens et peut théoriquement avoir des conséquences fatales.
Causes des arrêts cardiaques soudains dépendent de l’âge
En fin de compte, la question des causes d’un arrêt cardiaque soudain, voire d’une mort cardiaque, est d’une importance cruciale, car elle détermine la stratégie de dépistage optimale. Dans ce contexte, il est très utile de distinguer les jeunes sportifs des sportifs plus âgés. Alors que chez les jeunes athlètes, une cardiopathie congénitale (par exemple une cardiomyopathie, des anomalies coronariennes, un trouble de la conduction ou une faiblesse du tissu conjonctif) est à l’origine de la mort subite(figure 1), chez les athlètes plus âgés, une maladie coronarienne (MCC) ou un infarctus du myocarde est responsable de la mort subite dans le sport dans plus de 80% des cas [11-16, 21, 23-28].
La détection d’une maladie coronarienne, généralement asymptomatique sur le plan clinique, chez un sportif “âgé” est incomparablement plus difficile que la recherche de maladies congénitales chez des sportifs “jeunes”. Ce domaine complexe ne sera volontairement pas discuté plus avant dans ce cadre et je vous renvoie à la littérature correspondante [27, 28].
Dans ce contexte, la limite d’âge classique (30-35 ans) pour faire la distinction a été remise en question à juste titre ces dernières années. Plusieurs décès tragiques d’athlètes âgés de 25 à 30 ans ont pu être évalués par autopsie comme des infarctus du myocarde survenus dans le cadre d’une maladie coronarienne. Les résultats d’une enquête menée dans le comté de King (WA, États-Unis), qui a examiné les causes de décès dans différents segments d’âge, sont impressionnants à cet égard [30]. Dans le groupe des 25-30 ans, 43% sont décédés d’un infarctus du myocarde à la suite d’une maladie coronarienne pertinente [30].
Prévenir correctement grâce à un dépistage ciblé
Même si le “cut-off” de l’âge est probablement plus bas aujourd’hui qu’on ne le pensait, le dépistage cardiologique de base pour les jeunes sportifs est clairement défini et, s’il est effectué correctement, il s’avère extrêmement sensible et spécifique dans la détection des maladies cardiovasculaires sous-jacentes [21, 22]. Les athlètes atteints de cardiomyopathie hypertrophique, la maladie sous-jacente la plus fréquente chez les jeunes athlètes, peuvent être détectés par ECG dans plus de 90% des cas [20, 21, 31]. Le dépistage présente une sensibilité similaire pour l’ARVC [32], et pour les troubles de la conduction primaire, qui représentent jusqu’à 10% des décès chez les jeunes athlètes, l’ECG de repos est de toute façon l’outil diagnostique (de base) de choix [22, 33-35].
Mais il existe aussi des points faibles dans le concept : ainsi, les anomalies coronariennes, qui jouent un rôle important au moins dans les enregistrements nord-américains, ne sont pratiquement jamais détectées par des modifications de l’ECG, et les symptômes d’alerte ne se manifestent que rarement [14, 23, 36].
La commotio cordis affecte des cœurs parfaitement sains et peut entraîner une fibrillation ventriculaire spontanée à la suite d’un traumatisme thoracique contondant pendant la phase de repolarisation vulnérable [14]. Il en va de même pour le diagnostic d’une myocardite potentiellement fatale, qui peut bien sûr aussi toucher des cœurs “normaux” en premier lieu. Même s’il existe peu de données concernant l’incidence et surtout la pertinence physiopathologique, il convient d’observer une pause sportive suffisamment longue pendant et après les infections fébriles afin d’éviter les affections du muscle cardiaque [37–39]. Enfin, l’ECG de repos n’a pas une sensibilité suffisante en ce qui concerne les coronaropathies pertinentes, qui, comme nous l’avons dit, concernent des athlètes de plus en plus jeunes [40, 41].
Malgré ces limites, le dépistage cardiaque de base chez les jeunes athlètes peut être considéré comme une grande réussite : En Italie, où ce type de dépistage est obligatoire depuis des décennies pour tous les jeunes sportifs compétitifs, une réduction de 89% du risque de mort subite cardiaque liée au sport a été obtenue [20, 21].
Mis en œuvre par la Société européenne de cardiologie (ESC), le Comité international olympique (CIO) et la Fédération internationale de football (FIFA), entre autres, le dépistage de base pour les jeunes sportifs se compose de trois facteurs :
- Une collecte précise des antécédents (personnels, systémiques et familiaux),
- un état cardiaque focalisé et
- la réalisation d’un ECG de repos à 12 dérivations(Fig. 2) [22, 42-46].
En ce qui concerne les questionnaires d’anamnèse, les “recommandations de Lausanne” du CIO offrent une belle vue d’ensemble et constituent d’excellentes lignes directrices [46]. L’état cardiaque se focalise généralement sur une auscultation cardiopulmonaire, des mesures de la pression artérielle aux deux bras et une vérification des éventuels stigmates d’une maladie du tissu conjonctif (par exemple sur la base des critères de Gent [47]).
L’interprétation adéquate de l’ECG à 12 dérivations constitue le véritable “crux” du dépistage des jeunes athlètes : Une diminution de la spécificité de l’examen, principalement due à de nombreuses modifications ECG bénignes liées à l’entraînement, a parfois conduit de nombreux comités d’experts, en particulier nord-américains, à renoncer à l’ECG dans le dépistage de base des jeunes sportifs [48, 49]. Ces arguments ont été considérablement relativisés par plusieurs travaux de qualité réalisés dans ce domaine au cours des dernières années, et les “Seattle Recommendations” ne sont pas seulement les directives d’interprétation ECG les plus récentes et les plus précises, mais aussi l’expression de la prise de conscience de nombreux experts américains qui ont participé à l’élaboration de la déclaration de consensus [35, 50-53].
Pour une évaluation précise de l’ECG de repos des jeunes sportifs, il est essentiel de faire la différence entre les résultats ECG physiologiques dus à l’entraînement régulier (par exemple, une augmentation du vagotonus au repos ou des adaptations structurelles physiologiques dans le cadre d’un “cœur de sportif”) (Tab. 1) et pathologiques, soit d’ordre structurel (Tab. 2) ou électriques primaires (Tab. 3) cardiopathie [35, 51, 52]. L’interprétation de l’ECG conduit alors à des investigations complémentaires ciblées.
S’assurer de la disponibilité d’un défibrillateur automatique
Comme nous l’avons déjà mentionné, malgré un dépistage de base optimal, des événements cardiaques fatals peuvent bien entendu survenir dans le sport [13, 14, 23, 24]. Dans ces cas, des mesures adéquates de “premier répondant” doivent fonctionner sur le terrain. Bien qu’un massage cardiaque suffisant soit évidemment d’une importance capitale dans le cadre de la réanimation cardio-pulmonaire, la disponibilité et l’utilisation rapide d’un défibrillateur automatique (DEA) se sont avérées absolument décisives, ce qui a pu être démontré de manière impressionnante dans le cas d’un arrêt cardiaque soudain chez des sportifs : Alors que le taux de survie en cas d’arrêt cardiaque soudain chez des sportifs universitaires américains n’était que de 10% environ, malgré un massage cardiaque adéquat, l’utilisation d’un DEA a permis d’augmenter le taux de survie à 64%. [53–56].
Malgré cette grande importance, la disponibilité d’un DAE est souvent insuffisante [54, 57, 58]. Dans une enquête de la FIFA, seules 68% des fédérations interrogées ont déclaré disposer d’un DEA sur place lors des matches officiels [57]. Dans les entraînements officiels, la situation est encore plus frappante : seules 35% des fédérations disposent d’un tel équipement sur le site [57]. Cette situation alarmante a conduit la FIFA à renforcer ses efforts scientifiques et cliniques déjà importants pour prévenir la mort subite chez les footballeurs [35, 42-45, 50-52, 59, 60] – chacune des 209 associations membres a été équipée d’un “FIFA Medical Emergency Bag” contenant un assortiment “complet” d’équipements de secours et de médicaments ainsi qu’un DAE. Les “11 steps to prevent sudden cardiac death in football” incluent également les dernières recommandations dans ce domaine [61].
Bien entendu, une maladie cardiovasculaire préexistante ne constitue en aucun cas une contre-indication générale à la pratique d’un sport. Il est toutefois important pour une prophylaxie secondaire optimale et surtout sans danger de disposer de recommandations adéquates en matière de sport. Pour ce faire, on peut se référer à des directives européennes (European Society of Cardiology [39]) et américaines (36th Bethesda Conference, [38]) bien établies.
Bibliographie chez l’éditeur
Dr. med. Christian Marc Schmied
