Prévention des AVC par anticoagulation orale

La fibrillation auriculaire est le trouble du rythme cardiaque le plus fréquent et s’accompagne d’un risque accru d’événements emboliques. Le dépistage de routine facilite la détection et le traitement à temps. Le traitement recommandé dans la plupart des cas est un anticoagulant oral, le risque de saignement et d’accident vasculaire cérébral pouvant être évalué au moyen de scores spécifiques. La classe de substances NOAK/DOAK est aujourd’hui considérée comme étant plus importante que les antagonistes de la vitamine K. Les deux classes de substances sont utilisées dans le traitement de l’hypertension artérielle.

On estime qu’au moins un quart des personnes actuellement âgées de 40 ans développeront une fibrillation auriculaire au cours de leur vie. Cela s’accompagne d’un risque accru d’accident vasculaire cérébral et de mortalité. Il existe aujourd’hui un large arsenal de substances actives pour le traitement médicamenteux. “L’indication de l’anticoagulation orale doit toujours être réévaluée”, souligne le professeur Christian Sticherling, vice-président de l’association des médecins suisses. Médecin-chef à l’Hôpital universitaire de Bâle [1]. Le score HAS-BLED peut être utilisé pour évaluer le risque de saignement [2]. Le diagnostic de la fibrillation auriculaire est un ECG présentant des intervalles RR irréguliers sans ondes P clairement identifiables. Un suivi ECG à long terme améliore la probabilité de détection. De nombreuses personnes souffrent d’épisodes de fibrillation auriculaire à la fois symptomatiques et asymptomatiques. Chez les patients >65 ans, les lignes directrices actuelles de l’ESC recommandent un dépistage par la prise occasionnelle du pouls ou l’enregistrement de l’ECG [3]. Les patients ayant subi un accident ischémique transitoire (AIT) ou un accident vasculaire cérébral (AVC) ischémique doivent être soumis à des ECG, y compris des mesures à long terme. Chez les patients porteurs de stimulateurs cardiaques, un dépistage régulier des épisodes asymptomatiques de haute fréquence (AHRE) est indiqué. Si l’AHRE est détecté, une surveillance ECG supplémentaire et une évaluation du risque d’accident vasculaire cérébral doivent être effectuées avant de commencer le traitement. Chez les personnes de plus de 75 ans ou les patients d’autres groupes d’âge présentant un risque élevé d’AVC, un dépistage systématique par ECG peut être envisagé pour détecter une fibrillation auriculaire.

Risque accru d’événements cérébrovasculaires

Environ 30% de tous les accidents vasculaires cérébraux sont associés à la fibrillation auriculaire et le taux d’hospitalisation des patients atteints de fibrillation auriculaire en général est de 10 à 40% par an [3]. En particulier, les ESUS (Embolic Stroke of undetermined source), qui représentent environ 25% de tous les événements d’AVC ischémique, sont souvent liés à la fibrillation auriculaire, explique le conférencier [1,4]. L’étude de cohorte Swiss-AF (Swiss Atrial Fibrillation Cohort Study) examine l’évolution à long terme des fonctions cognitives en cas de fibrillation auriculaire en relation avec les modifications structurelles du cerveau. Des résultats partiels publiés dans le JACC montrent que les lésions cérébrales cliniques et subcliniques sont fréquentes chez les patients atteints de fibrillation auriculaire et peuvent être associées à une baisse des performances cognitives [5]. Chez les patients ayant subi un AVC idiopathique, la surveillance continue avec le moniteur cardiaque implantable Reveal est supérieure à la surveillance standard pour la détection de la fibrillation auriculaire, comme le montrent clairement les résultats de l’étude CRYSTAL-AF [6].

L’un des objectifs de l’étude Apple Heart était de détecter la fibrillation auriculaire silencieuse chez les patients présentant un score VASc _CHA2DS2 élevé [7]. L’étude à grande échelle menée à l’aide de l’Apple Watch repose sur le constat que la fibrillation auriculaire est souvent asymptomatique et n’est remarquée qu’avec l’apparition d’événements emboliques. Sur la base d’une mesure du pouls à l’aide de capteurs optiques, il est possible de conclure à une fibrillation auriculaire en cas d’ondes de pouls irrégulières à l’aide d’algorithmes. L’Apple Watch a enregistré un pouls irrégulier chez 2161 des 419 297 volontaires en bonne santé. Un peu plus d’un tiers des 450 personnes concernées qui ont ensuite effectué une mesure avec le patch ECG ont été diagnostiquées avec une fibrillation ou un flutter auriculaire. La proportion de sujets chez qui un pouls irrégulier a été détecté était donc relativement faible et la compliance des participants à l’étude concernés à une mesure ultérieure du patch ECG n’était pas très grande. D’un point de vue technologique, il s’agit toutefois d’une approche intéressante et d’une méthode de mesure simple et compatible avec la vie quotidienne. On peut s’attendre à ce que d’autres études similaires soient menées à l’avenir pour évaluer les avantages cliniques et les risques en matière de protection des données liés à l’utilisation de ces dispositifs numériques.

Les NOAK sont préférés aux antagonistes de la vitamine K

Selon les connaissances actuelles, un traitement anticoagulant oral devrait être recommandé à la plupart des patients atteints de fibrillation auriculaire [3]. Les scores suivants existent pour une stratification différenciée du risque d’AVC et de saignement [2] : HAS-BLED-Score (risque d’hémorragie), _{CHA2DS2-VASc-Score}(risque d’AVC) [3]. Si le score VASc du _CHA2DS2 est de 1 (hommes) ou de 2 (femmes), il est de 1. 2 (femmes), il convient d’envisager une anticoagulation en évaluant le risque individuel de saignement [8]. Un score HAS-BLED ≥3 est considéré comme un risque accru de saignement, ce qui ne signifie pas nécessairement l’abandon de l’anticoagulation orale, mais il est recommandé d’identifier les facteurs de risque de saignement pouvant être traités [8]. De nombreux facteurs doivent être pris en compte lors du choix de l’anticoagulant. Dans les lignes directrices actuelles de l’ESC [3], les NOAK (nouveaux anticoagulants oraux), également appelés DOAK (anticoagulants oraux directs), font l’objet d’une recommandation plus forte que les antagonistes de la vitamine K. Ils sont utilisés dans le traitement de l’hypertension artérielle. Une sélection de représentants des NOAK/DOAK autorisés en Suisse est présentée dans le tableau 1. Les NOAK/DOAK sont aujourd’hui privilégiés, sauf chez les patients atteints de fibrillation auriculaire valvulaire ou de valve cardiaque artificielle, chez lesquels les antagonistes de la vitamine K restent indiqués. Les méta-analyses montrent que les NOAK/DOAK offrent une protection significativement supérieure contre les événements cardio-emboliques par rapport aux antagonistes de la vitamine K, principalement en raison d’un taux inférieur d’hémorragies intracrâniennes [8]. De plus, les NOAK/DOAK présentent l’avantage de pouvoir choisir un dosage fixe et d’éviter la nécessité d’un contrôle régulier de la coagulation. Pour le contrôle de la fréquence, il existe des médicaments éprouvés (bêtabloquants, inhibiteurs calciques), mais aussi l’implantation d’un stimulateur cardiaque et l’ablation du nœud AV, surtout chez les patients âgés (revue 1). Si le contrôle du rythme est l’objectif principal du traitement, les antiarythmiques de classe Ic devraient être utilisés en premier lieu, selon le professeur Sticherling (aperçu 2) [1]. Le mode de vie peut également avoir une influence sur l’incidence et l’évolution de la maladie. Parmi les facteurs de style de vie modifiables qui réduisent le risque de récidive de fibrillation auriculaire, on trouve la perte de poids, l’activité physique et l’abstinence d’alcool. Cela a été démontré empiriquement, comme par exemple dans l’étude Cardio-Fit (n=308) [10] ou dans l’étude Alcohol-AF (n=140) publiée en 2020 dans le New England Journal of Medicine.

Source : FOMF Bâle 2020

Littérature :

Sticherling Ch : Fibrillation auriculaire : Diagnostic et traitement. Christian Sticherling, FOMF Bâle, 31.01.2020.
Pisters R, et al. : A Novel User-Friendly Score (HAS-BLED) To Assess 1-Year Risk of Major Bleeding in Patients With Atrial Fibrillation Chest 2010 ; 138(5) : 1093-1100.
Kirchhof P, et al : 2016 ESC Guidelines on atrial fibrillation. Eur Heart J 2016 ; 37 : 2893.
Gladstone. Fibrillation auriculaire chez les patients atteints d’accident vasculaire cérébral. N Engl J Med 2014 ; 370 : 2467.
Conen D, et al. : Relations entre les lésions cérébrales silencieuses et superposées et la fonction cognitive chez les patients atteints de fibrillation auriculaire. JACC 2019 ; 73(9) : 989-999. DOI : 10.1016/j.jacc. 2018.12.039
Sanna T, et al : AVC cryptogénique et fibrillation auriculaire sous-jacente (CRYSTAL AF). N Engl J Med 2014 ; 370(26) : 2478-2486.
Perez MV, et al : Large-Scale Assessment of a Smartwatch to Identify Atrial Fibrillation. N Engl J Med 2019 ; 381 : 1909-1917.
Altiok E, Marx N : Anticoagulation orale. Mise à jour sur l’anticoagulation avec les antagonistes de la vitamine K et les anticoagulants oraux non dépendants de la vitamine K. Dtsch Arztebl Int 2018 ; 115 : 776-783.
Rosemann A : Nouveaux/directs anticoagulants oraux, 7/2018, www.medix.ch
Pathak RK, et al : Impact of CARDIOrespiratory FITness on Arrhythmia Recurrence in Obese Individuals With Atrial Fibrillation : The CARDIO-FIT Study. J Am Coll Cardiol 2015 ; 66(9) : 985-996.
Voskoboinik A, et al : Alcohol Abstinence in Drinkers with Atrial Fibrillation. N Engl J Med 2020 ; 382 : 20-28.