Quand asthme et rhinosinusite vont de pair

Près de la moitié (45%) des patients souffrant d’asthme – surtout sévère – sont également atteints de rhinosinusite chronique avec polypes nasaux (CRSwNP). Près de 60% d’entre eux souffrent d’une rhinite allergique et environ 15% appartiennent au groupe des “NERD”, c’est-à-dire des personnes sensibles à l’aspirine. Pour lutter efficacement contre l’apparition simultanée de ces pathologies, un spécialiste ORL a donné des recommandations.

Si l’on prend le point de vue inverse, celui de l’ORL, la CRSwNP s’accompagne également d’asthme dans 50% des cas, environ 75% souffrent en parallèle de rhinite allergique et une personne sur cinq est sensible à l’aspirine. Le professeur Martin Wagenmann, directeur de l’unité de rhinologie, d’allergologie et de chirurgie endoscopique de la base du crâne de la clinique d’oto-rhino-laryngologie de l’hôpital universitaire de Düsseldorf (D), a fait référence à l’étude TCRS pour mieux comprendre les liens entre les deux, qui a révélé que les enfants qui ne sont pas encore asthmatiques mais qui souffrent déjà de rhinite allergique ont le plus grand risque de développer de l’asthme au cours des années suivantes [1]. Cet effet s’amplifie à mesure que les patients vieillissent.

Si les deux maladies sont déjà présentes de l’autre côté, elles s’influencent également mutuellement. Ainsi, sur 749 enfants testés souffrant d’asthme intra-urbain et fortement exposés à des allergènes, 93,5% ont développé une rhinite. Chez 34,2% de ces patients, des exacerbations saisonnières sont venues s’ajouter à leur rhinite allergique perannuelle. Il est frappant de constater que les symptômes de rhinite persistent malgré un traitement par glucocorticostéroïdes intranasaux (INCS) et antihistaminiques oraux (AOH) dans cette étude, et que les patients dont l’asthme est difficile à contrôler sont précisément ceux qui présentent les symptômes de rhinite les plus graves. Il y avait également une association étroite entre l’évolution temporelle de la rhinite et les exacerbations de l’asthme. “C’est une nouvelle indication claire de l’importance de prendre en compte les voies respiratoires supérieures et inférieures dans le traitement”, a averti le professeur Wagenmann.

Peu d’options thérapeutiques

La rhinosinusite chronique (CRS) est présente en Europe avec une prévalence d’environ 11%. Le phénotype avec polypes nasaux représente 2 à 4 % des cas. Mais même en l’absence de polypes, le SRC entraîne une réduction considérable de la qualité de vie, comme l’a souligné l’expert. Les principaux symptômes de la SRC sont les suivants.

l’obstruction nasale
Diminution de l’odorat
sécrétion nasale
Maux de visage ou de tête

Chez les patients atteints de polypes nasaux, l’accent est mis sur la diminution de l’odorat ainsi que sur l’obstruction nasale, ce qui peut déjà être utile lors de l’anamnèse. Les symptômes secondaires des deux formes de SRC peuvent également inclure de la toux, des troubles du sommeil/de la fatigue et des états dépressifs. “Nous sommes relativement limités dans le traitement médicamenteux”, a reconnu le professeur Wagenmann. Le traitement de base des deux formes de SRC est le traitement continu par glucocorticostéroïdes intranasaux. En outre, des douches nasales sont utilisées, souvent simultanément. Les stéroïdes systémiques (généralement oraux) sont efficaces, mais doivent être évités dans la mesure du possible en raison de leurs effets secondaires. En revanche, les antibiotiques ne jouent aucun rôle, car le SRC n’est pas une maladie bactérienne et ils restent donc finalement sans effet.

L’opération des NNH a-t-elle un effet sur l’asthme ?

D’un point de vue ORL, il existe également l’option d’une intervention chirurgicale : la FESS (chirurgie endoscopique fonctionnelle des sinus) permet d’espérer une amélioration des symptômes chez de nombreux patients. Cependant, les données de l’étude sont contradictoires en ce qui concerne l’effet d’une opération des NNH sur une maladie asthmatique parallèle. Dans une méta-analyse de 22 études, certains aspects ont certes pu être améliorés (réduction des crises d’asthme, meilleur contrôle), mais dans l’ensemble, aucun effet trop important n’a été démontré : Une réduction des CSI ou des SABA n’a pu être obtenue que chez moins d’un tiers des personnes opérées à chaque fois, et l’amélioration de la fonction pulmonaire n’était pas significative [2].

D’un point de vue ORL, il y a également le gros problème des récidives après l’opération – en particulier chez les patients présentant des polypes nasaux. Les données d’une étude prospective [3] portant sur 549 sujets montrent qu’il existe un risque de cancer du col de l’utérus : Dans un groupe témoin sans facteurs de risque, environ un patient opéré sur cinq à un sur quatre subit des récidives de polypes au fil des ans. La situation est déjà pire pour les personnes qui souffrent également d’asthme, plus de la moitié d’entre elles subissant des récidives après une opération. Les patients les plus mal lotis sont ceux qui souffrent de la “triade de Samter”, c’est-à-dire intolérance à l’aspirine + asthme + polypes nasaux : “Dans ce cas, les récidives de polypes surviennent généralement un an seulement après l’opération”. (Fig.1).

Les médicaments biologiques désormais disponibles pour le CRSwNP

Le dilemme des récidives a notamment contribué à l’introduction de médicaments biologiques dans le domaine de l’ORL pour le traitement de la CRSwNP. L’antagoniste de l’IL-4Rα, le dupilumab, ainsi que l’omalizumab, dirigé contre les IgE, et le mépolizumab, dirigé contre l’IL-5, sont autorisés. Une étude de phase 3 a été publiée en Allemagne pour le benralizumab, et il n’y a pas d’activité d’étude pour le reslizumab dans l’indication CRSwNP (tab. 1). Dans les études de phase 3 vs. placebo, les quatre premiers médicaments biologiques cités ont permis de réduire la taille des polypes.

Qu’est-ce que cela signifie maintenant pour les patients qui souffrent à la fois de CRSwNP et d’asthme – le professeur Wagenmann a cité à titre d’exemple une analyse de sous-groupe d’une étude sur le mépolizumab [4] : “Les personnes concernées qui souffrent en même temps d’asthme sont également celles qui bénéficient davantage du médicament biologique. En revanche, l’effet de l’éosinophilie sanguine en termes d’amélioration au niveau du nez est relativement faible”.

Messages Take-Home

La rhinite allergique et la rhinosinusite chronique sont les principales comorbidités des voies respiratoires supérieures.
Diagnostic par endoscopie nasale, afin de pouvoir également distinguer les phénotypes de la CRS.
Coopération interdisciplinaire débouchant idéalement sur un traitement simultané des maladies coexistantes.
Les produits biologiques comme option thérapeutique dans les formes sévères.

Source : Streamedup ! – PneumoLive : comorbidités pneumologiques, 13.10.2021

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