Les peelings chimiques sont utilisés depuis des siècles pour rajeunir la peau. La méthode n’est toutefois étudiée scientifiquement que depuis le siècle dernier. En principe, on distingue les peels superficiels (profondeur de pénétration de 0,06 mm), les peels de profondeur moyenne (0,45 mm) et les peels profonds (0,6 mm). Les peelings ont un effet irritant en abaissant le pH épidermique (en surface, acide de fruits, acide glycolique, etc.), via la kératolyse (en surface, acide salicylique) ou la dénaturation des protéines (de moyennement profond à profond, TCA et phénol).
Avant l’ère du botulisme, la correction esthétique des traits du visage et/ou des rides était le domaine de la chirurgie plastique et reconstructive. Avec le Botulinum, nous avons pu pour la première fois traiter les rides avec une méthode peu invasive – une étape importante dans le traitement esthétique correctif et, en principe, la naissance de la dermatologie esthétique. Il existe aujourd’hui un grand nombre de possibilités de traitement différentes, non seulement par des appareils, mais aussi par des médicaments, des produits physiques et des produits chimiques, pour améliorer ou traiter la maladie. Harmonisation de l’unité esthétique “visage”. Il est utile de classer les différentes possibilités de traitement des rides en fonction de leur spectre d’action respectif :
- Les rides d’expression : Botulinum
- Rides dues à un manque de volume : fillers
- Rides dues à une modification de la structure de la peau : peeling chimique, lasers ablatifs.
Si la classification est simple, il est étonnant de constater que ce principe est trop souvent ignoré. Au lieu d’une augmentation discrète du volume du milieu du visage, qui est indiquée, le visage est bloqué en un masque à l’aide de botuline ou les lèvres sont gonflées en caricatures grotesques. Dans la grande majorité des cas, ces erreurs de traitement sont dues à un manque de formation, parfois même à l’absence de formation du médecin traitant. Comme dans tout domaine de la médecine, il est indispensable en dermatologie esthétique de procéder à une analyse précise du problème et d’établir un plan de traitement avant d’entreprendre un traitement. Le traitement dépend de la clinique [1] ! Entre les mains d’un professionnel et avec les bonnes indications, les injections de botuline et d’acide hyaluronique, en particulier lorsqu’elles sont utilisées en combinaison, permettent d’obtenir des résultats esthétiques étonnants – ou, à l’inverse, d’éviter des résultats défigurants de type comique.
En revanche, si la structure de la peau est modifiée, nous ne pourrons pas utiliser le Botulinum ou les produits de comblement. Si le médecin traitant est confronté à des modifications pigmentaires superficielles (lentigo solaire ou sénile), à une peau endommagée par l’actine (élastose actinique superficielle ou kératoses actiniques) ou à des modifications structurelles plus profondes de la peau (élastose actinique prononcée, pores dilatés, cicatrices d’acné), il doit traiter la peau elle-même et non les structures sous-jacentes (augmentation en cas de lipatrophie ou relâchement musculaire en cas de rides d’expression). Lorsqu’il s’agit de la peau, c’est le peeling chimique qui entre en jeu.
Qu’est-ce que le peeling chimique et comment agit-il ?
Les peelings chimiques sont utilisés depuis des siècles pour rajeunir la peau, mais ce n’est qu’au siècle dernier qu’ils ont commencé à attirer l’attention des scientifiques. Déjà en 1600 av. les Égyptiens utilisaient des cataplasmes de plantes dans le sens de solutions kératolytiques pour le rajeunissement. En 1882, Paul G. Unna a traité des cicatrices à l’aide d’acide salicylique, de TCA, de résorcinol et de phénol. En 1942, J.J. Ellers et S. Wolff ont utilisé pour la première fois le phénol et le résorcinol en combinaison [2]. Mais c’est à Thomas J. Baker et Howard L. Gordon que l’on doit la véritable percée du peeling profond. En 1961, ils décrivent une solution de phénol modifié avec du septisol et de l’huile de croton [3]. Ce dernier point est essentiel pour que le peeling agisse en profondeur. La solution Baker-Gordon est encore utilisée aujourd’hui dans le monde entier comme solution de peeling au phénol standardisée, parfois adaptée. C’est surtout dans les années 1990 que le peeling moyen et profond a commencé à être concurrencé par le resurfaçage ablatif au laser. Leresurfaçage au laser CO2 a connu un véritable boom après son introduction, mais il a été abandonné en raison des coûts d’achat et d’entretien considérables, de la longue durée d’attente et du risque non négligeable de miliaire ou d’infection. Cicatrices majoritairement abandonnées au profit du laser fractionné. Le traitement au laser fractionné a également connu un certain ralentissement ces derniers temps en raison de résultats insuffisants (même après plusieurs utilisations).
Les peelings chimiques, quant à eux, occupaient en 2014 la 4e place des traitements esthétiques non invasifs aux États-Unis, après le Botulinum et la chirurgie esthétique. Injections d’acide hyaluronique et épilation au laser ou à la lumière pulsée appareils IPL. En 2010, les peelings chimiques occupaient encore la cinquième place après le resurfaçage au laser, ce qui pourrait indiquer que le laser ablatif pourrait être remplacé par les différentes méthodes de peeling [4]. Nous faisons une distinction entre les méthodes de peeling :
- Gommage superficiel avec une profondeur de pénétration de 0,06 mm
- Peels de profondeur moyenne avec une profondeur de pénétration de 0,45 mm
- Peels profonds avec une profondeur de pénétration de 0,6 mm.
Les peelings chimiques endommagent l’épiderme ou le derme, selon la substance utilisée, puis régénèrent les structures cutanées détruites par la synthèse de novo du tissu conjonctif dermique ou de l’épiderme. régénération épidermique. Les structures cutanées atteintes par un peel dépendent de différents facteurs, mais essentiellement de ses propriétés chimiques et de son mode d’application. On peut en principe distinguer différentes méthodes d’action des peelings chimiques :
- Effet irritant dû à l’abaissement du pH épidermique (superficiel, acide de fruits, acide glycolique, etc.)
- Kératolyse (superficielle, acide salicylique)
- Dénaturation des protéines (de moyennement profond à profond, TCA et phénol).
Peelings superficiels
L’abaissement du pH épidermique modifie les structures protéiques en plus des processus inflammatoires irritatifs. Il en résulte un relâchement de la cohésion cellulaire entre le str. corneum et le granulosum avec une desquamation accrue correspondante. La modification du pH affecte également les enzymes intercellulaires, ce qui renforce la cascade inflammatoire et favorise la desquamation. L’inflammation induite stimule non seulement les glycosaminoglycanes, mais aussi la synthèse de collagène. Cette dernière se produit via l’induction de l’IL-1A au niveau des kératinocytes et des fibroblastes avec initiation d’une prolifération cellulaire [5].
En raison de leur principe d’action qui consiste à abaisser le pH, les peelings superficiels doivent en général être neutralisés après un certain temps d’utilisation. Le degré d’irritation et donc le succès du traitement dépendent du choix de la substance (acides alpha-hydroxy, acide salicylique, acide glycolique, etc.), de la concentration de la substance (20-70%), du mode d’application (préparation de la peau, pression d’application, nombre de passages) et de la durée de séjour sur la peau jusqu’à la neutralisation. Les peelings superficiels sont généralement faciles à appliquer et peuvent donc être délégués. Pour obtenir un effet suffisant, ces procédures de peeling doivent être répétées à intervalles hebdomadaires, environ quatre à six fois. Les effets esthétiques constatés à l’issue du traitement en série sont l’amélioration des atypies cellulaires (tumeurs épidermiques initiales) et surtout le déplacement de la pigmentation (lentigines, poïkilodermie). En outre, la structure de la peau s’améliore de manière visible et perceptible, avec un épiderme compact, lisse et brillant. L’indication de réaliser des peelings superficiels est de rafraîchir la peau et ses structures. Pour obtenir un effet durable, ces peelings doivent être effectués une à deux fois par an, selon l’état de la peau. Cependant, même pour les peelings superficiels relativement faciles à appliquer, il est extrêmement important d’avoir des connaissances de base et de l’expérience dans l’utilisation des différentes solutions de peeling afin d’éviter des complications telles qu’un résultat irrégulier ou une hyperpigmentation. Le principe suivant s’applique également aux peelings superficiels : le traitement dépend de la clinique.
Peelings moyennement profonds et profonds
Contrairement aux peelings superficiels, qui mettent l’accent sur l’exfoliation et la régénération de l’épiderme, les peelings moyennement profonds et même profonds agissent par une dé-novo synthèse du derme et de la matrice extracellulaire [6]. Ainsi, les peelings moyennement profonds et profonds sont des actes médicaux invasifs. Les effets cliniquement démontrables sont dus à la dénaturation des structures extracellulaires et cellulaires. Les structures protéiques sont alors entièrement supprimées et des nécroses cellulaires sont même induites dans certains cas. Dans le derme, les peelings moyens et profonds entraînent une dégradation et une reconstruction de tous les composants structurels avec une induction des cascades inflammatoires de cicatrisation. Cela entraîne à son tour une réponse immunitaire prononcée et surtout durable [7]. Ce dernier point est important sur le plan clinique, car la réaction inflammatoire persiste pendant des semaines après l’intervention, ce qui entraîne la persistance de rougeurs prolongées sur la zone traitée. L’effet clinique est donc amélioré de manière continue, même des semaines ou des mois après le traitement proprement dit. Ce fait est important dans l’éducation des patients : il faut souligner que l’effet clinique n’est pas terminé après la réalisation de l’épithélialisation complète et qu’il continuera à s’améliorer (“L’érythème n’est pas notre ennemi, mais notre ami !”). Les effets esthétiques attendus sont la réduction du tissu cicatriciel, la restitution d’une structure cutanée ferme et élastique et un rajeunissement de l’aspect général de la peau.
En principe, tous les peelings qui agissent jusqu’au str. papillaire sont considérés comme moyennement profonds. Les peelings profonds se déstructurent jusqu’au str. réticulaire moyen. Si le str. reticulare est dépassé, des cicatrices risquent de se former [5]. Dans ce contexte, il est important de noter que la réépithélialisation des peaux dermiques commence par les follicules pileux. Il convient donc d’être particulièrement prudent lors du traitement de zones cutanées pauvres en glandes sébacées, en dehors du visage. Dans ce cas, il faut s’attendre à un retard de cicatrisation en raison de la réduction de la réépithélialisation. En pratique clinique, cela signifie que les peelings profonds au phénol doivent être limités au traitement du visage et du cuir chevelu. Pour le traitement du cou, du torse, des bras ou du dos des mains, on utilise des solutions de TCA à 15-25%.
Recettes et utilisation des peelings chimiques
Nous disposons d’un grand nombre de préparations prêtes à l’emploi, en particulier pour les peelings superficiels. Outre les différentes solutions de peeling (AHA, acide salicylique ou acide glycolique), les fabricants proposent des kits complets avec un prétraitement et un post-traitement appropriés. Il est recommandé aux utilisateurs inexpérimentés d’acquérir leur propre expérience avec de tels produits commerciaux prêts à l’emploi avant de commencer à traiter des patients avec des préparations magistrales individualisées à différentes concentrations. Les préparations magistrales sont préparées de manière professionnelle par le pharmacien local, sur la base d’une ordonnance spécifique. A l’étranger, les grands distributeurs proposent également des solutions de TCA pré-produites à différentes concentrations. Les solutions de phénol ne sont pas disponibles commercialement en Suisse et doivent toujours être préparées au moyen d’une formule magistrale.
Peelings superficiels : il existe de nombreux peelings superficiels, des acides alpha-hydroxy (AHA) à l’acide salicylique (SA) en passant par la solution de Jessner (tableau 1).
Les AHA ont été initialement isolés à partir de fruits (acide mandélique, acide lactique, acide citrique, acide tartrique), c’est pourquoi ils sont également appelés peelings aux acides de fruits. Les AHA sont des acides relativement faibles et sont proposés à des concentrations de 20 à 70%. Les peelings AHA doivent généralement être neutralisés pour arrêter le processus. Comme les AHA sont hydrophiles, le dégraissage préalable de la zone à traiter est essentiel pour obtenir un bon résultat. L’acide salicylique n’a pas seulement une action exfoliante irritante, mais aussi une action kératolytique. Selon sa concentration (10-30%), il agit très superficiellement ou un peu plus profondément, mais jamais moyennement. La solution Jessner peut être utilisée en monothérapie pour un peeling superficiel. La solution Jessner est particulièrement adaptée comme prétraitement direct pour les peelings TCA moyennement profonds ou les peelings phénoliques profonds, car sa pré-excitation de la surface de la peau permet d’obtenir une bien meilleure pénétration des peelings TCA ou phénoliques ultérieurs. La solution Jessner associe trois substances aux effets différents. L’acide lactique provoque une épidermolyse, l’acide salicylique une kératolyse et le résorcinol une légère dénaturation. En raison de cette dénaturation, une neutralisation telle que nous la connaissons avec les AHA n’est pas possible.
Peelings de moyenne profondeur : il s’agit principalement des solutions d’acide trichloracétique (TCA) (tableau 2).
Les solutions de TCA (“acide trichloroacétique”) sont des acides carboxyliques triplement chlorés (figure 1) .
L’action du TCA repose sur sa capacité à coaguler les protéines. Cependant, l’effet de dénaturation des protéines du TCA dépend essentiellement de la méthode d’application. Avant de procéder à l’exfoliation, il est impératif de dégraisser la peau en profondeur. Le triple prétraitement (tableau 3) juste avant l’application du TCA, avec une pression douce mais continue, est le seul à donner les résultats escomptés. Ou inversement : une solution de TCA à 35% permet également d’obtenir un peeling superficiel, si l’on applique la solution sans pression et sans préparation de la peau.
Selon leur concentration, les peelings TCA sont considérés comme des peelings superficiels ou moyennement profonds. Pour éviter la formation de cicatrices, il est déconseillé d’utiliser une concentration supérieure à 35% de TCA (par ex. TCA 50%). Si un peeling plus profond est indiqué, il est recommandé d’avoir recours au peeling au phénol. Pour obtenir un résultat efficace, les peelings au TCA et au phénol sont pratiquement toujours utilisés en tant que peelings combinés (avec une solution de Jessner).
Comme pour la solution Jessner, les solutions TCA provoquent une précipitation des protéines qui se traduit par une coloration blanche de la zone traitée, appelée givrage, environ deux minutes après l’application. Plus le gel est compact et blanc, plus le peeling effectué est profond (Fig. 2).
Peelings profonds : parmi les peelings profonds, seul le peeling au phénol est en fait utilisé (tableau 4).
Le phénol est un dérivé du benzène substitué par un groupe hydroxy et un acide faible (figure 3).
En théorie, des concentrations plus élevées de solutions TCA sont envisageables, mais elles ne sont pas recommandées en raison du risque de cicatrices. La raison en est que les deux préparations ont des modes d’action chimiques différents. Pour les solutions TCA, la profondeur de pénétration peut être considérablement augmentée par l’augmentation de la concentration et par le mode d’application (peelings combinés, pression d’application, nombre de passages) dans certaines circonstances. Si ces paramètres sont augmentés à volonté, il y a un risque immédiat de dépassement du str. reticulare et donc de formation de cicatrices.
Dans le cas du peeling au phénol selon Baker-Gordon, la recette est toujours identique. Cela permet de prédire avec une relative précision la profondeur de pénétration de la solution de peeling et donc d’obtenir un résultat final prédictif. Il va de soi que des complications telles que des cicatrices, etc. peuvent résulter d’une utilisation inappropriée, par exemple d’une pression d’application trop élevée ou de trop nombreux passages, mais aussi et surtout d’une modification du mode d’application de la solution phénolique. Comme le gel très intense et compact se produit très rapidement lors de l’application du phénol, le risque de passages multiples inadéquats est faible ou inexistant. le risque de diffusion de la solution de phénol dans les couches plus profondes en raison d’une concentration trop élevée est considérablement plus faible qu’avec des solutions de TCA plus concentrées.
Les formules contenant du phénol ne sont pas émulsifiées et doivent donc être constamment agitées lors de leur utilisation. L’ajout d’huile de croton est responsable de l’augmentation de la profondeur de pénétration du peel phénolique, c’est pourquoi il existe de nombreuses modifications de la solution Baker-Gordon décrite ci-dessus (d’une goutte à douze gouttes d’huile de croton, utilisation de septisol au lieu d’hexachlorophène, ajout d’huile d’olive ou de glycérine, etc.) Cependant, la plupart des études ont été menées avec la solution classique de Baker-Gordon, qui reste donc le guide de recommandation.
Le phénol pénètre rapidement et est également absorbé par voie percutanée avec un risque potentiel d’absorption systémique. La dose potentiellement létale du phénol est estimée à 10-15 g. Un peeling full-face au phénol nécessite moins d’un gramme de phénol. En raison de ces différences de quantité, les effets secondaires systémiques si souvent cités, tels que les arythmies, les affections rénales ou hépatiques, sont également extrêmement rares et négligeables dans la pratique clinique quotidienne si le peeling est effectué correctement [5]. L’absorption du phénol peut être critique si de trop grandes quantités sont appliquées sur une trop grande zone d’application en un temps trop court. Avant de procéder à un peeling au phénol, les patients doivent être examinés pour vérifier que leurs fonctions cardiaque, hépatique et rénale sont intactes. De plus, un peeling au phénol ne doit pas être réalisé sans anesthésie stand-by avec surveillance des fonctions de base. Des exceptions peuvent tout au plus être faites entre des mains expérimentées pour des zones de traitement très petites (p. ex. région périorale).
Dans la deuxième partie de la série, les indications du peeling, illustrées dans la figure 4, sont abordées en détail.
Il traite également de la sélection et de la prise en charge des patients et donne des conseils utiles pour éviter les complications. Vous pouvez vous réjouir !
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Cours de la SSEDS au cabinet de Methininserhof :
Cours de peeling chimique (TCA & phénol)
Samedi 31 octobre 2015
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Littérature :
- Kreyden OP, et al. : Swiss Group of Esthetic Dermatology and Skincare (SGEDS) : Le patient satisfait en dermatologie esthétique. Document de consensus sur la satisfaction des patients dans le traitement à la toxine botulique A. Hautarzt 2015 Feb ; 66(2) : 131-136.
- Coleman WP, et al : A history of dermatologic surgery in the United States. Dermatol Surg 2000 Jan ; 26(1) : 5-11.
- Baker TJ, Gordon HL : L’ablation des rhytides par des moyens chimiques. Un rapport préliminaire. J Fla Med Assoc 1961 ; 48 : 541.
- Statstics Cosmetic Surgery National Data Bank. www.surgery.org/sites/default/files/2014-Stats.pdf
- Schürer NY, Wiest LG : Atlas illustré du peeling, bases, pratique, indications. Éditions KVM. ISBN 978-3-940698-74-2.
- Baker TJ, et al : Long-Term histologic study of skin after chemical face peeling. Plast Reconstr Surg 1974 : 53(2) : 522-525.
- Glogau RG, Matarasso SL : Pelages chimiques : acide trichloroacétique et phénol. Dermotol Clin 1995 ; 13 : 263-276.
DERMATOLOGIE PRATIQUE 2015 ; 25(5) : 32-37
