Le prurit chronique est un symptôme phare multidisciplinaire associé à une charge de morbidité élevée et à une grande souffrance. La ligne directrice S2k mise à jour donne des recommandations thérapeutiques détaillées pour certaines formes et manifestations de prurit et souligne l’importance d’évaluer la charge subjective des personnes concernées et de la prendre en compte dans l’évaluation de l’évolution et le traitement.
Les dermatoses ne sont pas les seules à être associées au prurit chronique : “Lorsqu’on parle de démangeaisons, certaines personnes penseront immédiatement à la peau, à la dermatite atopique ou au psoriasis. Mais le prurit est un symptôme principal multidisciplinaire de nombreuses maladies”, explique le professeur Sonja Ständer, directrice du “Centre de compétence sur le prurit chronique” à la clinique des maladies de la peau de l’hôpital universitaire de Münster [1]. Le prurit chronique – c’est-à-dire qui dure plus d’un an – est une maladie chronique. Démangeaisons persistantes pendant 6 semaines – peuvent survenir dans le cadre d’un diabète ou d’une affection rénale chronique, mais aussi comme symptôme associé à une anémie ferriprive ou à des infections telles que le VIH ou l’herpès zoster, ainsi que de nombreuses autres maladies.
Une approche interdisciplinaire est prônée
“Nous recommandons aux personnes concernées de tenir un journal des symptômes. Il existe désormais aussi sous forme d’application. Silke Hofmann, médecin-chef du Centre de dermatologie, d’allergologie et de chirurgie dermatologique de l’Hôpital universitaire Helios de Wuppertal (Allemagne) [1]. “Le prurit est un défi diagnostique et thérapeutique interdisciplinaire et il est donc judicieux de se pencher sur le symptôme du prurit chronique indépendamment de la maladie sous-jacente”, souligne le professeur Ständer. Afin d’améliorer la prise en charge des patients souffrant de prurit chronique, le guide existant depuis 2005 a été mis à jour [2]. Au total, 17 sociétés savantes et organisations ont participé. Les patients ont été impliqués par le biais de groupes de discussion [1]. “La mise en œuvre des recommandations entraînera une amélioration de la qualité de vie des patients. C’est surtout l’approche pluridisciplinaire et la collaboration d’experts d’autres sociétés savantes qui aideront à diffuser largement ces contenus importants”, a déclaré le professeur Hofmann [1].
Thérapie axée sur les symptômes : aperçu des principaux points
Cette ligne directrice donne un aperçu complet des recommandations thérapeutiques symptomatiques basées sur des preuves, qui consistent en une photothérapie, des médicaments topiques et systémiques. Le tableau 1 résume les principales modifications apportées aux recommandations thérapeutiques par rapport à la ligne directrice précédente [2]. Sur la base de rapports de cas et d’études sur le prurigo nodulaire, une maladie de la peau caractérisée par des nodules qui démangent, en particulier sur les extrémités, le groupe d’experts a formulé de nouvelles recommandations. En tant qu’immunosuppresseur systémique, la ciclosporine A peut être recommandée pour le traitement du prurigo nodulaire chronique et le méthotrexate ainsi que l’azathioprine peuvent être envisagés comme traitement. En revanche, la thalidomide/lénalidomide n’est pas recommandée. Le dupilumab, un médicament biologique, peut également être envisagé pour le traitement du prurigo nodulaire chronique (actuellement hors étiquette).
Il est important de noter que les plans de traitement doivent être adaptés individuellement à chaque problème. “Il n’existe pas de traitement unique et universel du prurit chronique, car il existe une grande diversité de causes sous-jacentes possibles et de populations de patients différentes”, explique le professeur Ständer [1].
Il en va de même pour les stratégies recommandées par la ligne directrice pour briser le cercle démangeaison-grattage, fréquent chez les patients souffrant de prurit chronique [2] :
- En cas de démangeaisons, appliquez d’abord des lotions, des crèmes ou des onguents rafraîchissants et anti-démangeaisons, plutôt que de gratter la peau.
- Détourner le besoin de gratter : Au lieu de gratter la peau, “maltraiter” la couette, l’oreiller ou le canapé.
- Détendre le corps et l’esprit grâce au training autogène, à la relaxation musculaire progressive ou à l’acupuncture.
Le point de vue subjectif du patient a plus de poids
“De nombreuses études ont montré que le prurit chronique est associé à une souffrance subjective considérable”, souligne le professeur Ständer [1]. Pour de nombreuses personnes, le cercle démangeaison-grattage est un cercle vicieux qui entretient l’inflammation, provoque sans cesse des saignements, des croûtes et des cicatrices. Le fardeau de la maladie pour les personnes concernées se traduit par des troubles du sommeil, de l’anxiété, de la dépression, une faible estime de soi et l’expérience de la stigmatisation. Les conséquences peuvent être un retrait social, une dépression ou même des tendances suicidaires. “La ligne directrice recommande expressément d’évaluer la charge subjective et l’impact psychologique des patients pour le diagnostic et le traitement”, explique le professeur Ständer [1]. Il existe en outre de nombreux questionnaires structurés qui se prêtent à l’évaluation des symptômes subjectifs et de leur évolution.
Quels outils d’enquête utiliser ?
Les instruments d’enquête recommandés par la ligne directrice sont résumés dans le tableau 2 [2,3]. Dans la pratique, la saisie de l’intensité subjective du prurit a fait ses preuves pour l’évaluation de l’évolution. Pour une saisie régulière du symptôme, il est recommandé d’utiliser une échelle visuelle analogique (EVA), une échelle de notation numérique (NRS) ou une échelle de notation verbale (VRS) [7]. La période de rappel généralement demandée est de 24 heures. En outre, il est difficile pour les patients de donner une estimation fiable. La question peut porter sur le prurit moyen et/ou le prurit le plus grave au cours de cette période. L’évaluation de la qualité de vie liée à la santé au moyen du Dermatology Life Quality Index (DLQI) pour les dermatoses ou de la version allemande de l’ItchyQoL pour le prurit chronique de toute origine peut être recommandée pour une utilisation en routine quotidienne [4,5]. Pour évaluer la présence d’anxiété et de dépression, il existe une recommandation pour l’échelle Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) [6,7]. Ce questionnaire renseigne sur l’auto-évaluation des patients, sans prétendre recueillir des indications étiologiques ou thérapeutiques [7]. Le questionnaire Patient Benefit Index for Pruritus (PBI-P) est principalement un outil pour les études cliniques [7]. La première des deux pages, appelée Patient need questionnaire (PNQ), recueille les objectifs du patient. L’utilisation du PNQ dans la pratique peut être envisagée pour documenter et enregistrer les objectifs du patient avant la première consultation sur les objectifs de la thérapie. Le Prurigo Activity and Severity Score (PAS) permet de documenter objectivement la sévérité et l’étendue du prurigo chronique. Il s’agit d’un formulaire d’enquête médicale qui comprend l’évaluation de l’étendue, de la gravité, du nombre, de l’activité et de la guérison des lésions [8].
En fonction de l’impact psychologique du prurit sur l’état subjectif, on peut envisager d’orienter les patients vers un diagnostic ou un traitement plus spécialisé. Outre les offres de soins psychosomatiques de base ou les programmes de formation spécifiques, les établissements ambulatoires et hospitaliers qui proposent des soins psychosomatiques ou psychiatriques entrent en ligne de compte. Les comorbidités psychologiques existantes et leurs (pré)traitements doivent toujours être pris en compte.
Littérature :
- “Quand les démangeaisons deviennent chroniques, le corps et l’esprit souffrent : Ligne directrice S2k sur le diagnostic et le traitement du prurit chronique”, Société allemande de dermatologie, 02.05.2022
- Ständer S, et al. : S2k-Leitlinie zur Diagnostik und Therapie des chronischen Pruritus, 2022, AWMF-Register-Nr. : 013-048
- Pereira MP, Ständer S : Allergology international : official journal of the Japanese Society of Allergology 2017 ; 66 (1) : 3-7.
- Finlay AY, Khan GK : Clinical and experimental dermatology 1994 ; 19 (3) : 210-216.
- Krause K, et al : Acta dermato-venereologica 2013 ; 93 (5) : 562-568.
- Snaith RP : Health and quality of life outcomes 2003(1) : 29. DOI : 10.1186/1477-7525-1-29
- Ständer S, et al : Der Hautarzt ; Journal de dermatologie, vénérologie, et domaines connexes 2012 ; 63(7) : 521-522 ; 524-531.
- Pölking J, et al. : Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology 2018 ; 32(10) : 1754-1760.
- Steinke S, et al. : Journal of the American Academy of Dermatology 2018 ; 79(3) : 457-463.e5.
- Gernart M, et al. : Acta dermato-venereologica 2017 ; 97(5) : 601-606.
- Schnitzler C, et al. : Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology 2019 ; 33(2) : 398-404.
DERMATOLOGIE PRATIQUE 2022 ; 32(3) : 40-42
