Regarder sur les doigts

Les syndromes antisynthétases sont un sous-groupe des myopathies inflammatoires idiopathiques et représentent ici environ 35 à 40% des cas. Toutefois, si elle est détectée à temps, le pronostic à long terme est relativement bon pour les personnes concernées. Une experte a expliqué quels étaient les symptômes à surveiller et quelles étaient les options thérapeutiques.

Les syndromes des antisynthétases (SA) font partie des maladies rares, avec une prévalence de 1,5-9/100 000 et une incidence de 1,25 -2,5/1 million. L’âge moyen de survenue de la maladie se situe entre 48 et 55 ans, avec une grande dispersion des premières manifestations (de 20 à 80 ans). Les femmes sont plus souvent touchées que les hommes.

La maladie est définie par la présence sérologique d’un anticorps anti-synthétase et cliniquement par l’association d’au moins un des trois principaux symptômes : myosite, ILD ou arthrite, a expliqué le Dr Jutta Bauhammer, Baden-Baden (D). Des symptômes secondaires tels que la fièvre, le syndrome de Raynaud ou des signes cutanés tels que les “mains de mécanicien” peuvent également apparaître (Fig. 1). Au début de la maladie, seule une partie de ces symptômes organiques sont souvent présents simultanément. La présence d’une triade complète de myosite, d’atteinte pulmonaire et d’arthrite est la plus fréquente dans le syndrome Jo-1, où elle ne concerne que 20% des patients lors de la première manifestation. Par la suite, environ 50% sont touchés, le suivi est de max. 16 ans.

Diagnostic de laboratoire

La chimie de laboratoire connaît 11 anticorps anti-synthétases (ASS-Ak), mais jusqu’à présent, seuls 8 d’entre eux ont été attribués au tableau clinique d’un syndrome des anti-synthétases (tableau 1). Les antigènes cibles sont les aminoacyl-ARNt synthétases, et il existe différents anticorps en fonction de l’antigène exact qu’ils représentent. Ces synthétases sont des enzymes cytoplasmiques impliquées dans la traduction, elles catalysent la liaison d’un acide aminé à son ARNt spécifique. En général, il n’y a qu’un seul ASS-Ak par patient, ils s’excluent mutuellement. La présence simultanée de plusieurs ASS-Ak est considérée comme rare. L’anticorps ASS le plus fréquent chez les patients caucasiens est l’anticorps anti-Jo-1, présent chez 50 à 80% des personnes atteintes et dirigé contre l’histidyl-ARNt synthétase. Chez cet ac, on observe plus souvent un syndrome complet d’antisynthétase (c’est-à-dire que les trois principaux symptômes sont présents avec une atteinte musculaire, pulmonaire et articulaire) avec des myosites souvent sévères et, dans de nombreux cas, une atteinte articulaire plus grave avec une arthrite manifeste.

Participation des organes

La myosite est présente dans 75 à 80% des cas pour l’anticorps Jo-1, et dans environ 60% des cas pour les autres anticorps (où les poumons sont souvent l’organe principal). Le tableau clinique est souvent celui d’une polymyosite, plus rarement d’une dermatomyosite, et une myocardite concomitante est observée chez 3 à 4% des patients. Histologiquement, on observe typiquement une inflammation dominante du tissu conjonctif périmysien, qui présente comme marqueur distinctif un infiltrat de macrophages CD68-positifs abondants (“myosite à prédominance macrophagique”), une nécrose périfasciculaire peut apparaître, la densité capillaire est généralement sans particularité. Des cas isolés de myosite nécrosante ont également été rapportés.

L’atteinte articulaire se produit dans 70% des cas de Jo-1-Ak, contre environ 50% des cas de non-Jo-1-Ak. Dans le cas des anticorps Jo-1, elle représente la première manifestation isolée dans un organe dans 20 à 35% des cas. Elle est le plus souvent polyarticulaire-symétrique (70%), avec également une atteinte des petites et moyennes articulations, plus rarement oligoarticulaire (30%). Certains patients présentent également des arthralgies inflammatoires primaires. Pour se distinguer de la polyarthrite rhumatoïde (PR), ces patients présentent beaucoup plus souvent un syndrome de Raynaud concomitant (30-50%, contre environ 10% pour les patients atteints de PR). “Dans de rares cas, les patients atteints du syndrome des antisynthétases peuvent également avoir des anticorps anti-CCP positifs, qui sont en fait considérés comme très spécifiques de la PR. Dans une étude française, c’était le cas dans 6 à 9% des cas. Si l’on examine les patients souffrant d’arthrite isolée, on constate que jusqu’à 30% d’entre eux présentent une sérologie positive pour la PR (28% pour l’ACPA). Ces patients présentent à 100% une atteinte articulaire, tout à fait accompagnée d’érosions.

Les poumons sont l’un des organes qui déterminent le pronostic. L’atteinte pulmonaire se manifeste sous la forme d’une maladie interstitielle pulmonaire (MIP), c’est-à-dire une alvéolite ou une fibrose, chez 60 à 80% des patients ayant des anticorps anti-Jo-1, plus fréquemment (>80%) chez les patients n’ayant pas d’anticorps anti-Jo-1. Elle peut être cliniquement aiguë (10-30%) avec un début (per)aigu, une progression rapide avec parfois une aggravation en quelques jours jusqu’à une obligation de soins intensifs ou de ventilation, une fièvre fréquente et parfois une insuffisance respiratoire aiguë. 40 à 50% des cas sont chroniques, avec un début insidieux et une progression lente jusqu’à ce que se développent une dyspnée de décharge, une toux irritative et des limitations de la fonction pulmonaire. 20 à 25% des patients sont asymptomatiques et ne présentent que des anomalies dans les mesures ou les résultats du scanner. Si les personnes concernées survivent à la phase aiguë, le pronostic à long terme est le même pour les trois formes d’évolution. Il ne faut pas oublier que les syndromes d’antisynthétase peuvent également entraîner une hypertension pulmonaire (HTP). Cela se produit dans près de 10% des cas avec un Ac Jo-1 et chez jusqu’à 20% des patients avec un Ac non Jo-1 et peut également être indépendant de l’ILD elle-même, par exemple comme une HTP “hors de proportion”, parfois aussi comme une HTP primaire.

La latence du diagnostic de PH par rapport au diagnostic initial du syndrome des antisynthétases est très élevée. Dans certains cas, le diagnostic n’a été posé que lorsque l’HTP était déjà bien avancée. Selon le Dr Bauhammer, cela peut être dû au fait que les praticiens pensent trop tard à la possibilité d’une hypertension pulmonaire. En conséquence, le pronostic est mauvais en cas de survenue d’une HTP. Le taux de survie à 3 ans n’est ici que de 58%. Par rapport aux patients sans HTP, les personnes atteintes d’hypertension pulmonaire présentent des DLco/FVC nettement plus basses et sont plus souvent atteintes de Raynaud et d’une microscopie capillaire anormale.

Les signes cutanés des syndromes d’antisynthétase sont ce que l’on appelle les mains de mécanicien ou, lorsque les signes apparaissent sur les pieds, les “hikers feet” (figure 2). Environ un tiers des patients en sont atteints. Elles se caractérisent par des hyperkératoses et un érythème non prurigineux, surtout sur la face radiale et palmaire des doigts (ou des bouts de doigts) et des paumes. Il existe de nombreuses associations avec la DLI (sévère). Les lésions cutanées régressent sous traitement systémique, un traitement local spécifique n’est presque jamais nécessaire.

Les symptômes secondaires de l’AAS, à savoir Raynaud ou la fièvre, sont présents chez 30 à 40% des patients chacun. Le syndrome de Raynaud n’est généralement pas aussi grave que celui de la sclérodermie, mais des cas d’ulcères digitaux et même d’ischémie digitale aiguë sévère ont été rapportés. La fièvre est plus fréquente chez les patients qui ont une atteinte pulmonaire aiguë. L’experte a également fait état d’une étude qui a estimé qu’une nouvelle apparition de Raynaud, de mains de mécanicien ou de fièvre au cours de la maladie était un signe précurseur d’une poussée aiguë et/ou d’une nouvelle manifestation organique (risque multiplié par 4 en cas de Jo-1-Ak).

Thérapie

Le traitement dépend fortement de l’organe atteint, c’est-à-dire que les immunosuppresseurs et les stéroïdes sont choisis en fonction de l’organe atteint et de la gravité de l’atteinte. En conséquence, il existe une gamme assez large de médicaments qui peuvent être utilisés. Dans le cas de la pneumopathie interstitielle, qui est un organe important en termes de pronostic, les inhibiteurs de la calcineurine se sont notamment révélés très efficaces, de même que le cyclophosphamide ou le rituximab, selon la gravité. De même, il existe des rapports de cas de bonne réponse au MMF ou aux immunoglobulines IV, bien que les données concernant ces dernières soient encore très rares en cas d’atteinte pulmonaire. Les inhibiteurs du TNF-alpha ont été utilisés en cas d’atteinte articulaire, mais la myosite et les pneumopathies interstitielles peuvent s’aggraver avec eux (progression dans ≥33%). Depuis 2020, il existe en Allemagne une nouvelle option en cas de fibrose pulmonaire progressive : le nintédanib, qui est autorisé depuis mars pour la sclérose systémique avec atteinte pulmonaire et depuis juillet pour les autres maladies interstitielles pulmonaires chroniques fibrosantes et progressives, et donc potentiellement pour les patients atteints d’antisynthétase. Le Dr Bauhammer conseille de toujours veiller à une bonne thérapie d’accompagnement (gymnastique respiratoire, kinésithérapie).

Prévisions

L’évolution de la myosite est généralement considérée comme plus légère par rapport, par exemple, à l’évolution de la myosite en présence d’anticorps anti-SRP. Les patients qui ont une atteinte pulmonaire ont en principe une mortalité plus élevée que les patients qui n’en ont pas. Les patients atteints d’une atteinte pulmonaire lors d’un ASA – même si une fibrose se développe – ont une survie significativement meilleure que les patients atteints de fibrose pulmonaire idiopathique, même en présence d’un profil UIP à l’imagerie ou à l’histologie.

Messages Take-Home

Se rappeler que le patient peut avoir un ASA, souvent début mono-/oligosymptomatique
Indicateur d’ASS en cas d’arthrite isolée : entre autres, syndrome de Raynaud, anticorps anti-Ro52 et/ou mains/pieds de mécaniciens
La réapparition de Raynaud, de signes cutanés, de fièvre peut prédire une poussée ou une nouvelle manifestation d’organe
Choix de l’immunosuppression en fonction de l’atteinte des organes, éprouvé dans le cas de la DLI : Inhibiteurs de la calcineurine, RIX
Ne pas oublier le dépistage du PH
Prévisions relativement bonnes

– FomF Rhumatisme Néphro Remise à niveau (en ligne), 29-31.10.2020

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