Réussir un traitement antiscabieux - recommandations actuelles

La scabiose est présente dans le monde entier et touche des personnes de tous âges. Dans notre pays, le nombre de cas a récemment augmenté. La clinique de la scabiose est variée et dépend en grande partie du nombre d’acariens ainsi que de l’âge et du statut immunitaire des personnes concernées. La combinaison de perméthrine et d’ivermectine est toujours considérée comme le traitement de première ligne. Plusieurs explications peuvent être avancées pour expliquer l’augmentation récente des échecs thérapeutiques sous perméthrine. En appliquant systématiquement les mesures recommandées, on peut augmenter les chances de succès du traitement.

Depuis la fin de l’année 2023, on observe une nette augmentation du nombre de cas de scabies en Suisse [1]. Selon le Dr Siegfried Borelli, médecin-chef du service ambulatoire de dermatologie de l’hôpital Triemli à Zurich, si la gale n’est pas traitée, elle risque de se surinfecter [2]. Les lésions causées par l’acarien de la gale Sarcoptes scabiei var. hominis est limitée au stratum corneum de l’épiderme – tout le cycle de vie de l’acarien se déroule dans ce compartiment [3]. Les démangeaisons intenses induisent un grattage fréquent et les décorations de grattage facilitent l’infection des lésions par des bactéries, typiquement des streptocoques ou des staphylocoques. “Nous voyons très souvent des patients, en particulier des demandeurs d’asile, avec des surinfections correspondantes, ce n’est pas rare”, a rapporté le conférencier [2]. Les conséquences cliniques d’une surinfection par des streptocoques peuvent être graves et aller jusqu’à l’érysipèle, la lymphangite et la lymphadénopathie [3]. Les streptocoques du groupe A se compliquent de fièvre rhumatismale et de glomérulonéphrite [4].

En règle générale, la scabiose se transmet par contact direct de peau à peau. En théorie, la transmission des acariens de la gale par les textiles est possible, mais elle est rare [5]. Comme traitement de première ligne de la scabiose, il est recommandé de combiner la crème Permethrin 5% avec un traitement systémique à l’ivermectine (capsules ou suspension) et de répéter l’opération 7 à 10 jours plus tard (fig. 1) [2]. Scabi-med® 5% (perméthrine) crème est actuellement la seule préparation à base de perméthrine autorisée en Suisse et prise en charge par l’assurance maladie de base [6]. La perméthrine a des propriétés insecticides, acaricides et insectifuges. Les capsules ou les suspensions d’ivermectine peuvent être préparées en pharmacie sous forme de préparation magistrale et être remboursées par l’assurance maladie [7]. L’ivermectine a des propriétés antiparasitaires et antihelmintiques. Les effets sont dus à la liaison aux canaux chlorure contrôlés par le glutamate, présents dans les cellules nerveuses et musculaires. Il en résulte une augmentation de la perméabilité des membranes cellulaires aux ions chlorure et une hyperpolarisation.

Efflorescences typiques dans une localisation classique

En cas de primo-infection, les premiers symptômes apparaissent au bout de deux à cinq semaines [5]. Les épidémies de scabies ne sont pas rares. Le risque d’épidémies est particulièrement élevé dans les établissements où les personnes vivent ensemble dans un espace restreint pendant une longue période. La présence d’efflorescences papulovésiculeuses très prurigineuses sur un site de prédilection typique et l’intensification du prurit pendant la nuit doivent faire penser à une scabiose. Les efflorescences primaires sont constituées de galeries d’acariens en forme de virgule de quelques mm à 1 cm de long, à l’extrémité desquelles se forme parfois une petite vésicule [5]. Les sites de prédilection de la gale sont les plis interdigitaux des mains et des pieds, les axilles, les coudes, l’aréole mammaire, l’ombilic, la verge, la région inguinale, périanale ou de la cheville et le bord interne des pieds [3]. Le dos est rarement atteint, la tête et le cou sont généralement épargnés. Chez les nourrissons et les jeunes enfants, les lésions cutanées typiques se trouvent également sur la tête velue, le visage et les zones palmoplantaires.

Le diagnostic de la scabiose est de préférence assuré par un dermatologue. Par la suite, la collaboration entre les dermatologues, les médecins généralistes et l’établissement concerné est essentielle. Selon les critères de consensus de l’International Alliance for the Control of Scabies, le tableau clinique de la scabiose comprend au moins un des critères suivants [8] :

Couloirs à scabieuses
lésions cutanées typiques de l’appareil génital masculin
des lésions cutanées typiques avec une répartition caractéristique et deux caractéristiques anamnestiques (démangeaisons, anamnèse de contact positive).

La confirmation du diagnostic se fait par la mise en évidence au microscope d’acariens, d’œufs ou de skybala à partir de raclages cutanés ou par la détection d’acariens au moyen d’un dermatoscope (microscopie à lumière réfléchie) ou d’un test au ruban adhésif [5].

Cas particulier de la scabies crustosa

Le risque d’infection est positivement corrélé au nombre d’acariens sur la surface de la peau du patient et est très élevé dans le cas de la scabies crustosa. Dans ce cas, les acariens se multiplient de manière incontrôlée, de sorte que même un bref contact avec la peau peut entraîner une infection. En cas d’immunosuppression, le risque de développer une scabies crustosa est plus élevé, c’est pourquoi cela est plus fréquent dans les maisons de retraite et les établissements de soins. Le tableau clinique diffère de celui de la scabiose commune et se caractérise par des hyperkératoses diffuses, parfois des croûtes et des ronces sur fond érythémateux avec des squames fines à moyennes, souvent avec des hyperkératoses palmoplantaires et une atteinte des ongles [5]. Le prurit typique est souvent faible ou absent dans cette forme de scabies. Les sites de prédilection sont les doigts, le dos des mains, les poignets et les coudes [3]. La tendance est à l’extension vers le cuir chevelu, les oreilles, les orteils, la plante des pieds et le dos.

Traitement de la gale : résistance réelle ou supposée à la perméthrine ?

Récemment, les rapports d’échecs thérapeutiques sous perméthrine se sont multipliés et un débat est en cours sur la nature de ces échecs. L’orateur a présenté une publication parue en 2024 dans le British Journal of Dermatology [2,9]. L’analyse secondaire de Mbuagbaw et al. a porté sur 147 études randomisées et quasi-randomisées publiées entre 1983 et 2021 [9]. L’analyse a montré que le taux d’échec du traitement était plus élevé dans les études menées après 2011 que dans celles menées avant (17,4% contre 12,8%). En outre, il est apparu que l’échec thérapeutique avait augmenté de 0,27% par année de publication. La question de savoir si le phénomène d’échec thérapeutique observé est une véritable résistance à la perméthrine ou une pseudo-résistance (due par exemple à une mauvaise utilisation) est débattue depuis longtemps par les spécialistes.

Le mécanisme d’action de la perméthrine consiste en un effet neurotoxique sélectif sur les arthropodes, cet effet étant dû à la perturbation des canaux sodiques voltage-dépendants, ce qui entraîne un afflux prolongé de sodium dans les cellules nerveuses [5,10,11]. Il existe plusieurs explications possibles à la résistance à la perméthrine. D’une part, il y a l’hypothèse d’une résistance métabolique, c’est-à-dire que l’application répétée de perméthrine à des doses sublétales induit des enzymes d’élimination chez les acariens, ce qui peut conduire à une diminution de l’efficacité de la perméthrine [13].

Une autre explication est l’hypothèse d’une résistance génétique, c’est-à-dire une mutation “knockdown-resistance” dans le gène du canal sodique des acariens [5,14]. Une publication parue en 2023 dans le JEADV a mis en évidence une résistance génétique. Il s’est avéré qu’une mutation M918L associée à Kdr dans le gène VSSC dans les Sarcoptes scabiei var. hominis entraîne les effets suivants [12]:

La structure des canaux de sodium est modifiée,
Les pyréthroïdes ne peuvent plus se lier efficacement,
Les canaux sodiques se ferment normalement, ce qui entraîne une fonction nerveuse normale et une résistance aux pyréthrinoïdes.

Les pyréthroïdes se lient aux canaux sodiques et les maintiennent dans un état ouvert. Cela provoque une surexcitation des cellules nerveuses et entraîne la paralysie et la mort de l’insecte.

Quelles sont les implications pour le traitement antiscabieux ?

Le Dr Borelli a résumé quelques points importants à prendre en compte lors du traitement de la scabiose par la perméthrine en crème à 5% et l’ivermectine systémique (capsules ou suspensions) afin d’augmenter les chances de succès du traitement. Il est fortement recommandé d’associer la perméthrine à l’ivermectine, en adaptant toujours le traitement à l’âge et au poids du patient (fig. 1). Il est également conseillé de prolonger le temps d’action de la perméthrine à 12 heures si possible. Si ce traitement combiné ne fonctionne pas, il est possible de recourir au crotamiton ou au benzoate de benzyle**, à utiliser pendant 3 à 5 jours consécutifs, le lavage n’intervenant qu’en fin de cycle de traitement. Le conférencier a attiré l’attention sur le fait qu’un nouveau traitement antiscabieux n’est indiqué qu’après une nouvelle détection et a mentionné dans ce contexte l’eczéma post-scabieux [2]. L’eczéma post-scabieux est une éruption cutanée due au traitement local ou à la sécheresse de la peau. Les pommades et les crèmes anti-inflammatoires sont les plus efficaces contre cette affection.

** Benzoate de benzyle : adultes 25% ; enfants 10%.

Outre le traitement multiple combiné à la perméthrine et à l’ivermectine, il est recommandé de procéder à une kératolyse topique avec des produits externes contenant de l’acide salicylique ou de l’urée et, le cas échéant, à une ablation mécanique des hyperkératoses sévères. La perméthrine doit être appliquée sur une peau sèche, au plus tôt 30 minutes après la douche. Le visage et le cou doivent être traités en même temps, les applications répétées sur les mains ; il est préférable de raccourcir les ongles.

Tous les contacts proches au cours des 6 semaines précédant le début des symptômes doivent être traités simultanément (en tenant compte des contre-indications) et également deux fois. Les contacts proches sont [1,7]:

Membres de la famille vivant sous le même toit
personnes vivant dans la même chambre
Personnes partageant un lit commun
les enfants qui jouent ensemble pendant des heures ou qui ont des contacts étroits. Un contact cutané prolongé et continu d’au moins 5 à 10 minutes est nécessaire pour transmettre les acariens de la gale.
les personnes ayant un contact étroit et prolongé de peau à peau après une exposition professionnelle (par exemple, les travailleurs de la santé, le personnel soignant dans les institutions, le personnel s’occupant des enfants) ou après une exposition pendant les loisirs ; dans le cas de Scabies crustosa, un bref contact de peau à peau suffit.

Par ailleurs, il convient de respecter les mesures d’hygiène recommandées [1,7]: tous les vêtements, serviettes, draps et autres textiles (y compris les animaux en peluche) qui ont été en contact avec la peau dans les 4 jours précédant le traitement doivent être lavés à 60°C au minimum. Si cela n’est pas possible, les textiles sont soit nettoyés à sec, soit stockés à sec dans un sac en plastique pendant 3-4 jours. Les meubles rembourrés, les revêtements de sol textiles, les sièges de voiture, etc. doivent être aspirés.

La scabiose n’est pas soumise à déclaration obligatoire. Cependant, les cas groupés dans les institutions doivent être signalés au service du médecin cantonal au moyen du formulaire de déclaration de l’OFSP “Accumulation de résultats” [1,7].

Congrès : Journées zurichoises de formation continue en dermatologie (ZDFT)

Littérature :

“Maladies transmissibles & vaccinations”, canton de Zurich, www.zh.ch/de/gesundheit/gesundheitsberufe/fachspezifische-informationen/medizin.html#981665765,(dernière consultation 09.10.2024).
“Infections cutanées parasitaires”, Dr Siegfried Borelli, Journées de formation dermatologique de Zurich (ZDFT), 22-23.06.2024.
Robert-Koch-Institut (RKI) : scabies, 2009, https://edoc.rki.de, (dernière consultation 08.10.2024).
Heukelbach J, Feldmeier H : Scabies. Lancet 2006 ; 367 : 1767-1774.
Sunderkötter C, et al. : S1-Leitlinie zur Diagnostik und Therapie der Skabies, 2016, numéro de registre AWMF : 013-052. https://register.awmf.org,(dernière consultation 09.10.2024)
Swissmedic : Information sur les médicaments, www.swissmedicinfo.ch,(dernière consultation 09.10.2024)
Canton de Zurich, Direction de la santé : Scabies (gale), Merkblatt, Service médical cantonal, juin 2024, www.zh.ch,(dernière consultation 09.10.2024).
Engelman D, et al : The 2020 International Alliance for the Control of Scabies Consensus Criteria for the Diagnosis of Scabies. Br J Dermatol 2020 ; 183(5) : 808-820.
Mbuagbaw L, et al : Échec du traitement de la gale : une revue systématique et une méta-analyse. Br J Dermatol 2024 : 190 : 163-173.
Currie BJ, McCarthy JS : Perméthrine et ivermectine pour la gale. N Engl J Med 2010 ; 362 : 717-725.
Zlotkin E : Le canal de sodium voltage-gated des insectes comme cible des insecticides. Annu Rev Entomol 1999 ; 44 : 429-455.
Riebenbauer K, et al. : Détection d’une mutation knockdown dans le canal sodium sensible au voltage associée à la tolérance à la perméthrine chez les mites Sarcoptes scabiei var. hominis. JEADV 2023 ; 37(11) : 2355-2361.
Sunderkötter C, Wohlrab J, Hamm H : Epidémiologie, diagnostic et traitement de la scabiose. Dtsch Arztebl Int 2021 ; 118 : 695-704.
Pasay C, et al : High-resolution melt analysis for the detection of a mutation associated with permithrin resistance in a population of scabies mites. Med Vet Entomol 2008 ; 22 : 82-88.