L’anamnèse clinique et pratique quotidienne a tendance à oublier que les maladies pneumologiques peuvent avoir des causes professionnelles. Un médecin du travail a aiguisé les sens à cet égard en s’appuyant sur les résultats de nouvelles études et a montré, à l’aide de quelques pathologies, ce à quoi il fallait faire attention.
En 2019, une méta-analyse de 11 études cas-témoins [1] s’est penchée sur la charge de morbidité des maladies respiratoires et pulmonaires non malignes liées au travail. Blanc et al. ont calculé les fractions attribuables à la population (PAF) pour les pathologies pour lesquelles il existait un nombre suffisant d’études cas-témoins et d’études de cohorte relatives à la population. Cela a été le cas pour les pathologies suivantes :
- Asthme (seules les incidences ont été utilisées)
- BPCO
- Bronchite chronique
- Fibrose pulmonaire idiopathique
Pour les autres pathologies, la charge de morbidité a été calculée à partir de la formule PAF = pourcentage de personnes exposées × (Odds Ratio -1)/OR. Ces pathologies comprenaient
- Protéinose alvéolaire
- Alvéolite allergique exogène
- Sarcoïdose
- Tuberculose (en tant que silicotuberculose ou tuberculose dans le secteur de la santé)
- Pneumonie acquise en ambulatoire
Le résultat s’est traduit par un graphique parfois surprenant (figure 1). Les valeurs de l’asthme, de la BPCO et de la CB, qui se situent toutes autour de 15%, ne sont pas surprenantes. “Dennis Nowak, Institut et polyclinique de médecine du travail, sociale et environnementale, Klinikum der Universität München. En revanche, l’expert n’a pas voulu surestimer la valeur élevée de la sarcoïdose. “C’est relativement trivial : ce sont presque toutes des béryllioses qui ont été mal classées”. Pour l’expert, le résultat concernant les pneumonies acquises en ambulatoire (PAC) reflète en grande partie les pneumonies chez les soudeurs, d’où la recommandation de vaccination antipneumococcique pour ce groupe professionnel. En principe, on peut partir du principe que dans la pratique clinique quotidienne, les antécédents professionnels ne sont pas plus soigneusement ou plus complètement collectés que dans les études présentées.
Dans l’ensemble, la collecte des antécédents professionnels pour les maladies respiratoires et pulmonaires bénignes donne des résultats positifs chez 2 à 30 % des personnes examinées (pour les maladies malignes, ce chiffre varie entre 4 et 70 % selon le type de carcinome). Il vaut donc la peine, selon le conseil du médecin du travail, de se renseigner auprès des patients. Il est important de prendre en compte les facteurs qui peuvent avoir une influence (in)favorable sur le pronostic.
Pneumopathies interstitielles
Dans le travail de Blanc et al. les fractions attribuables à la population regroupées ont donné 3% pour les poussières de quartz, 4% pour les poussières de bois, 8% pour les poussières et les vapeurs de métal et 26% pour la variable d’exposition “vapeur/gaz/poussière/fumée” (VGDF, vapour/gas/dust/fume). Le professeur Nowak ne croit pas à cette dernière valeur, il suppose plutôt que dans une grande partie des cas, les pneumoconioses ont été ignorées ou – ce qui est toutefois très spéculatif – que le déclenchement de la FPI pourrait avoir eu lieu par le biais de toxines inhalées.
Une revue [2] s’est penchée sur le rôle des influences professionnelles dans le développement des fibroses pulmonaires idiopathiques. Les auteurs énumèrent les groupes suivants de déclencheurs, de déclencheurs ou de diagnostics différentiels :
- Poussières organiques (éventuellement alvéolites allergiques exogènes)
- Poussières métalliques et minérales (éventuellement sidéroses, sidérofibroses, asbestoses)
- Poussières de bois (éventuellement alvéolites allergiques exogènes)
- Amiante
- Exposition environnementale aux particules
Le professeur Nowak recommande d’explorer en permanence le groupe des fibroses pulmonaires idiopathiques à la recherche de causes possibles (évitables). Car en fin de compte, toutes les maladies professionnelles sont évitables, a averti le médecin du travail.
Cancer de l’amiante
Des médecins du service de pathologie de Bochum ont évalué leurs analyses de poussières pulmonaires de 2015 en les comparant aux données d’exposition (calculs de l’année de fibres) et à la radiologie des poumons et de la plèvre [3]. Les chercheurs ont réuni 1038 ensembles de données, dont 36 en microscopie électronique. Le statut de la plaque était connu chez 727 patients et les calculs de l’année de fibrose étaient disponibles chez 512. “Ce n’était pas très créatif, mais ils voulaient voir ce qu’ils avaient comme données dans leur cave”, a déclaré le professeur Nowak à propos de l’étude de Bochum. Pour souligner dans la foulée que ce cas typique d’étude rétrospective a tout de même apporté quelques enseignements très intéressants :
D’une part, en cas d’exposition professionnelle cumulée élevée, supérieure à 25 fibres-années, on a pu observer une corrélation entre les fibres-années calculées et la détection quantitative de corps d’amiante dans les tissus pulmonaires. En cas de faible exposition, on trouve à la fois un nombre faible et un nombre élevé de particules d’amiante dans les tissus. Il s’agissait non seulement d’asbestoses de grade I (asbestose minimale), mais aussi de grades II à IV avec un faible nombre d’années-fibres à un chiffre. Le professeur Nowak a trouvé cela très remarquable : “On peut maintenant se demander si une très petite quantité d’amiante suffit à provoquer une asbestose, ou si les calculs d’années-fibres sont faussement sous-estimés…” Bien qu’il pense que cette dernière hypothèse est peu probable, le travail n’a évidemment pas fourni de réponse définitive à cette question.
L’autre enseignement de l’analyse est que, pour la moitié des asbestoses confirmées par l’histologie (n=47 vs. 48), même avec une évaluation complète des résultats radiologiques et, le cas échéant, des examens complémentaires, il n’a pas été possible d’obtenir des résultats fiables. résultats de l’autopsie, aucune plaque n’a été trouvée. La conclusion de l’expert était donc que l’idée généralement admise selon laquelle les plaques sont presque toujours détectables dans les asbestoses et qu’à l’inverse, l’absence de ces plaques plaide contre l’origine amiante d’une fibrose pulmonaire, ne semble pas toujours valable d’après ces données.
Selon le professeur Nowak, il n’est pas rare que l’examen histologique des tissus pulmonaires des patients ayant moins de 25 années-fibres et ne présentant aucun signe radiologique de modifications pulmonaires ou pleurales dues à la poussière d’amiante puisse apporter la preuve complète d’une asbestose. C’était le cas dans pas moins de 68 des 1038 cas examinés par histopathologie.
Source : Pneumo-Update 2019, Mainz (D)
Littérature :
- Blanc PD, et al : The occupational burden of non-malignant respiratory diseases – An Official American Thoracic Society and European Respiratory Society Statement. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 2019 ; 199 : 1312-1334.
- Trethewey SP, Walters GI, The role of occupational and environmental exposures in the pathogenesis of Idiopathic Pulmonary Fibrosis : A narrative literature review. Medicina 2018 ; 54.
- Feder IS, Theile A, Tannapfel A : Histological findings and lung dust analysis as the basis for occupational disease compensation in asbestos-related lung cancer in Germany. International Journal of Occupational Medicine and Environmental Health 2018 ; 31 : 293-305.
InFo PNEUMOLOGIE & ALLERGOLOGIE 2019 ; 1(3) : 28-29 (publié le 10.12.19, ahead of print)
