La dermatochirurgie s’occupe du traitement chirurgical des néoplasies cutanées principalement malignes, mais aussi bénignes. Alors que les néoplasies cutanées étaient autrefois souvent traitées par radiothérapie, cryothérapie et électrocautérisation, les nouvelles techniques chirurgicales et les procédures de chirurgie plastique reconstructive ont relégué les formes de traitement physique au second plan. L’augmentation continue de l’incidence du cancer de la peau reflète clairement l’importance de la chirurgie dermatologique. Les procédures chirurgicales avec contrôle histologique complet du bord de l’incision sont de plus en plus perfectionnées, notamment dans le but de procéder à une ablation sûre et peu invasive de la tumeur cutanée. Les défauts importants qui en résultent peuvent être fermés grâce à des techniques plastiques avec un bon résultat cosmétique. Outre l’évolution des techniques chirurgicales, certains changements ont également eu lieu dans le domaine périopératoire.
Si l’excision d’une tumeur cutanée est envisagée, une documentation écrite doit être rédigée avant l’intervention, indiquant la raison, le but, le type et les modalités du traitement, y compris les complications et les risques potentiels, et le consentement du patient doit être obtenu. Il est également important d’indiquer les conséquences possibles si le patient refuse le traitement. Il convient de noter que l’information doit être fournie au moins par le biais d’un formulaire. 24 heures avant l’intervention, afin de donner au patient un délai de réflexion suffisant.
Gestion périopératoire des anticoagulants
L’un des changements les plus importants de ces derniers temps a eu lieu dans la gestion d’un traitement anticoagulant existant. Alors qu’auparavant, l’anticoagulation était mise en pause ou remplacée par de l’héparine de bas poids moléculaire avant les interventions de chirurgie dermatologique, un changement de paradigme s’est opéré ces dernières années. Même en cas de plastie capillaire majeure, il est aujourd’hui recommandé de ne pas interrompre ou modifier la prise d’acide acétylsalicylique, de clopidogrel, de prasugrel, de ticagrelor ou de phenprocoumone [1,2]. Cela est dû aux données d’études qui ont montré qu’il existe un risque de complications thromboemboliques en cas d’arrêt ou de changement d’anticoagulation. Les données montrent également que le risque d’hémorragie postopératoire est effectivement plus élevé en cas de poursuite de l’anticoagulation, mais que la morbidité de ces complications a un poids bien moindre par rapport aux événements thromboemboliques.
Si un traitement antiplaquettaire est pris dans le cadre d’une prophylaxie primaire, il peut être interrompu dix jours avant l’intervention chirurgicale et repris trois jours plus tard, en concertation avec le médecin généraliste. En cas d’anticoagulation orale par Marcoumar®, l’INR préopératoire doit être ≤3,5. Selon l’urgence de l’opération prévue, si l’INR >est de 3,5, le bénéfice de l’opération doit être mis en balance avec le risque accru d’hémorragies [2]. Les données concernant les nouveaux anticoagulants (rivaroxaban, dabigatran, apixaban, fondaparine) sont encore insuffisantes, ce qui explique l’absence de recommandations fiables. Le guide S3 allemand recommande de mettre ces préparations en pause au moins 24 heures avant l’intervention, tandis que les publications américaines considèrent qu’une pause n’est pas nécessaire [1].
Indépendamment de l’anticoagulation, il est essentiel de procéder à une hémostase précise à l’aide d’un cautère électrique pendant l’opération afin de prévenir les saignements ultérieurs. Les vaisseaux provenant de la profondeur de la plaie doivent être coagulés ou ligaturés. Les saignements provenant des bords de la plaie sont généralement stoppés par une bonne adaptation de la peau lors de la fermeture. En outre, un pansement compressif doit être appliqué pendant 48 heures en postopératoire afin de minimiser le risque d’hématomes ou d’hémorragies secondaires. Toutefois, en cas d’intervention chirurgicale au niveau du visage (avec ou sans anticoagulation), en particulier au niveau périorbitaire, il est important d’informer le patient en préopératoire de la forte probabilité de suffusions parfois étendues. Bien que défigurants sur le plan esthétique, ces hématomes se résorbent spontanément en quelques jours et ne nécessitent pas de traitement.
Antibioprophylaxie
L’augmentation mondiale de la résistance aux antibiotiques en médecine et les résultats de nombreuses études ont conduit à repenser et à adapter l’utilisation prophylactique pour éviter l’endocardite ou l’infection d’une prothèse articulaire ou d’une plaie. Les recommandations en matière d’antibioprophylaxie pour les interventions de chirurgie dermatologique ont également été adaptées en conséquence.
Le taux d’infection lors d’opérations de dermatochirurgie est généralement très faible et est estimé à 0,4-4% dans la littérature [3,4]. On trouve également des taux d’infection très bas dans les opérations en deux temps (chirurgie de Mohs). Même en utilisant des gants non stériles pour l’excision primaire dans le cadre de la chirurgie de Mohs, il n’y a pas eu plus d’infections par rapport aux interventions à incision contrôlée avec des gants stériles [5].
Nonobstant les faibles taux d’infection, une prophylaxie antibiotique est encore trop souvent appliquée en chirurgie dermatologique, comme l’ont montré plusieurs études antérieures [6]. Sur la base de ces preuves, l’indication d’une antibioprophylaxie doit désormais être posée de manière très restrictive. En cas d’intervention sur une peau non surinfectée, une antibioprophylaxie générale n’est pas recommandée en raison du faible taux d’infections de plaies, d’endocardites bactériennes et d’infections de prothèses articulaires. L’administration préopératoire d’antibiotiques n’est conseillée qu’en cas de risque élevé d’infection de la plaie et d’intervention sur la muqueuse ou sur une peau infectée. Celle-ci doit être administrée en dose unique per os 30 à 60 minutes avant l’opération afin que l’antibiotique soit contenu dans le caillot de sang et de fibrine au niveau de la plaie. Le tableau 1 énumère les préparations possibles pour une prophylaxie préopératoire.
Les infections postopératoires se manifestent généralement le deuxième jour postopératoire. Un contrôle de suivi effectué à ce moment-là permet de détecter précocement une infection et de procéder simultanément au premier changement de pansement. Un suivi est particulièrement utile pour les patients à risque et les opérations dans des régions spécifiques en raison du risque accru d’infection (tableau 2).
L’administration prophylactique d’antibiotiques postopératoires est contraire aux recommandations actuelles et ne devrait être prescrite qu’en cas d’infection manifeste de la plaie [6].
Désinfection de la peau
Pour le traitement antiseptique du site chirurgical, il existe principalement des préparations à base d’alcool ou des solutions de PVP iodé. Les premières nécessitent un temps de contact plus court que les solutions de PVP iodé.
Le choix du désinfectant dépend de la région opératoire. Pour le visage, en particulier près des yeux, il faut éviter d’utiliser un désinfectant à base d’alcool et utiliser par exemple Octenisept® à la place. En revanche, il est recommandé d’utiliser un désinfectant alcoolique incolore pour la zone chevelue séborrhéique de la tête. Sur le reste du corps, on recommande par exemple Betaseptic®, qui a une action très large contre les micro-organismes. L’un des avantages de Betaseptic® est que la couleur brune de la solution permet de savoir si l’ensemble du site chirurgical a été désinfecté. Cela peut être utile, par exemple, pour les opérations de l’oreille.
Avant de recouvrir le champ opératoire avec du matériel de drapage stérile, le désinfectant doit avoir séché, surtout si l’on utilise des désinfectants à base d’alcool. D’une part, il y a une meilleure adhérence du matériau de masquage, d’autre part, il y a un risque que l’alcool s’enflamme lors de l’utilisation de l’électrocautère.
Il est recommandé de raser les poils juste avant l’opération, car le fait de se raser avant le jour de l’opération augmente le taux d’infection. L’utilisation de rasoirs jetables entraîne généralement de petites lésions cutanées avec un risque accru d’infection de la plaie, c’est pourquoi il est recommandé d’utiliser une tondeuse à cheveux.
Anesthésie locale
Dans la grande majorité des cas, la lidocaïne à 1% est utilisée pour l’anesthésie locale, généralement en combinaison avec l’épinéphrine comme vasoconstricteur. La durée d’action de la lidocaïne est d’environ 30 à 120 minutes. La bupivacaïne est efficace plus longtemps et constitue une alternative utile, par exemple pour les interventions sur les orteils ou les doigts, afin de minimiser la douleur postopératoire immédiate.
L’injection doit d’abord se faire par voie sous-cutanée. D’une part, la douleur brûlante est moins ressentie dans l’hypoderme que dans le derme en raison de l’anesthésique local, et d’autre part, l’injection entraîne une légère hydrodissection, ce qui facilite la préparation ultérieure à l’aide d’un objet contondant dans la couche de déplacement. De plus, le décollement de la peau crée une plus grande distance de sécurité par rapport aux structures vasculaires et nerveuses situées en profondeur. Après avoir placé un dépôt sous-cutané, l’aiguille peut être retirée et un autre dépôt peut être injecté par voie intradermique. Cela permet une anesthésie très rapide.
Pour réduire la douleur causée par l’anesthésique local, il est possible d’ajouter du bicarbonate de sodium (NaBic) dans un rapport de 1:4 lorsque la lidocaïne est utilisée. Cela n’est pas possible avec la bupivacaïne, il y aurait une réaction de précipitation en cas d’ajout de NaBic.
Lors d’interventions dermatochirurgicales importantes sous anesthésie locale, il convient de respecter les quantités maximales d’anesthésiques en raison des complications cardiotoxiques (tab. 3). Pour anesthésier de grandes zones cutanées, l’anesthésique local peut être dilué avec du NaCl, comme pour la solution tumescente, afin de ne pas dépasser les quantités maximales.
Contrôle du bord de l’incision, chirurgie contrôlée par micrographie
En particulier au niveau du visage, une simple fermeture de la plaie avec une adaptation latérale n’est souvent pas possible en raison de la forte tension cutanée qui en résulte. Dans ce cas, des techniques chirurgicales spéciales de type plastie par lambeau sont nécessaires. Comme ces interventions impliquent un déplacement ou une rotation de la peau, il est essentiel que l’excision soit préalablement totale et histologiquement confirmée. La chirurgie de Mohs est considérée comme la méthode d’excision la plus sûre. Si l’examen histologique de l’excision n’est pas possible le jour même, la fermeture définitive de la plaie peut être effectuée quelques jours après l’excision. Pour couvrir temporairement les défauts, il est recommandé d’utiliser Epigard®.
Plasties par lambeaux
Il existe différents types de plasties par lambeau (de déplacement, de rotation et de transposition), Fig. 1-3). Souvent, il existe plusieurs variantes pour couvrir le défaut d’excision. En règle générale, une technique de fermeture simple doit être préférée à une plastie par lambeau héroïque. Il faut alors évaluer la possibilité de placer le tracé de la cicatrice dans les plis d’expression du visage. Pour pouvoir mobiliser suffisamment de peau, il convient de déterminer où se trouve la meilleure capacité de déplacement de la peau ou le plus grand “réservoir de peau” afin d’obtenir une fermeture cutanée la moins tendue possible.
Pour les très grosses tumeurs, le recouvrement du défaut peut se faire par une peau fendue ou pleine (Fig. 4) , bien que le résultat cosmétique soit généralement inférieur à celui d’une plastie par lambeau.
En dehors de ces procédures spéciales de fermeture par plastie par lambeau, il convient également d’évaluer la possibilité d’une guérison per secundam. Souvent, cela permet d’obtenir un résultat esthétiquement satisfaisant, bien que le temps de cicatrisation soit plus long qu’avec une fermeture primaire de la plaie. Les zones concaves du visage, comme la région temporale, le sillon nasogénien et le coin médian de l’œil, s’y prêtent particulièrement bien. Même dans le cas d’opérations dans des régions convexes, le résultat cosmétique est souvent surprenant (fig. 5). Pour réduire le défaut primaire, il est possible de procéder à une suture dite “en poche de tabac” lorsque la cicatrisation secondaire est prévue. Cependant, les études menées à ce sujet ne documentent pas de meilleurs résultats esthétiques et ne montrent qu’une tendance statistique à la réduction du temps de cicatrisation [7].
Procédure postopératoire
Une fois la plaie refermée, un pansement compressif stérile doit être appliqué afin de prévenir les saignements ultérieurs. Dans la région du cuir chevelu, il est parfois nécessaire d’appliquer un bandage en forme de turban afin d’exercer une pression suffisante sur le fond de la plaie. Celui-ci doit être laissé deux jours et maintenu au sec. Il peut ensuite être remplacé par un pansement plus petit. Les pansements Opsite® ont fait leurs preuves en tant que pansements post-opératoires, car ils adhèrent très bien et sont hydrofuges.
Selon la littérature, l’application de pommades antibiotiques locales sur la suture fraîche n’a pas d’influence sur le taux d’infection. En ce qui concerne la gestion postopératoire, les résultats des revues Cochrane sont également intéressants. Selon ces données, le type de pansement utilisé ne joue aucun rôle dans le taux d’infection. Il n’y a pas non plus de preuve qu’un changement de pansement ou un bain/douche précoce favorise la survenue d’infections [8–10]. Cependant, la pertinence des revues est parfois limitée au vu des études incluses.
Si un retrait des fils est nécessaire en raison de l’utilisation de fils non résorbables, il doit être effectué après cinq à sept jours pour le visage et après 10 à 14 jours pour le tronc, les extrémités et le cuir chevelu.
Littérature :
- Brown DG, Wilkerson EC, Love WE : A review of traditional and novel oral anticoagulant and antiplatelet therapy for dermatologists and dermatologic surgeons. J Am Acad Dermatol 2015 Mar ; 72(3) : 524-534.
- Palamaras I, Semkova K : Gestion périopératoire des médicaments antithrombotiques et recommandations pour les médicaments antithrombotiques en chirurgie dermatologique. Br J Dermatol 2015 Mar ; 172(3) : 597-605.
- Napp M, et al. : [Significance and prevention of post-operative wound complications]. Dermatologue 2014 Jan ; 65(1) : 26-31.
- Saco M, et al : Topical antibiotic prophylaxis for prevention of surgical wound infections from dermatologic procedures : a systematic review and meta-analysis. J Dermatolog Treat 2015 Apr ; 26(2) : 151-158.
- Mehta D, et al : Comparaison de la prévalence de l’infection du site chirurgical avec l’utilisation de gants stériles ou non stériles pour la résection et la reconstruction lors de la chirurgie de Mohs. Dermatol Surg 2014 Mar ; 40(3) : 234-239.
- Bae-Harboe YS, Liang CA : Utilisation d’antibiotiques périopératoires par les chirurgiens dermatologues en 2012. Dermatol Surg 2013 Nov ; 39(11) : 1592-1601.
- Joo J, et al : Purse-string suture vs second intention healing : results of a randomised, blind clinical trial : JAMA Dermatol 2015 Mar ; 151(3) : 265-270.
- Toon CD, et al : Bain ou douche post-opératoire précoce versus retardé pour prévenir les complications de la plaie. Cochrane Database Syst Rev 2015 ; 7 : CD010075.
- Toon CD, et al : Early versus delayed dressing removal after primary closure of clean and clean-contaminated surgical wounds. Cochrane Database Syst Rev 2015 ; 9 : CD010259.
- Dumville JC, et al : Dressings for the prevention of surgical site infection. Cochrane Database Syst Rev 2014 ; 9 : CD003091.
DERMATOLOGIE PRATIQUE 2016 ; 26(1) : 24-28
