Stratification des risques et résultats effectifs de la chirurgie

Les patients porteurs d’un remplacement valvulaire biologique sont plus susceptibles d’être réopérés, mais moins susceptibles de subir une hémorragie grave par rapport aux patients porteurs d’une prothèse valvulaire aortique mécanique. Les études actuelles ne montrent aucun avantage en termes de survie à 15 ans chez les patients ayant subi une intervention mécanique ou chirurgicale. prothèses valvulaires aortiques biologiques. Outre l’âge du patient, le choix d’une prothèse valvulaire biologique ou mécanique doit être basé sur d’autres considérations, telles que la compliance du patient, la contre-indication à l’anticoagulation à vie et les risques de morbidité. Actuellement, le TAVI ne devrait être envisagé que chez les patients présentant un risque opératoire élevé et des contre-indications évidentes à une chirurgie cardiaque ouverte. La décision de recourir au TAVI ou à la chirurgie ouverte pour les patients limites doit être prise par une équipe cardiaque interdisciplinaire comprenant des cardiologues et des chirurgiens cardiaques, et être effectuée exclusivement dans des centres disposant d’un service intégré de chirurgie cardiaque.

“Ce dont l’homme peut rêver, la recherche et la technologie peuvent le réaliser”. Cette citation de Walton E. Lillehei, un pionnier de la chirurgie cardiaque moderne, datant des années 50 du siècle dernier, était plus que des mots – elle est devenue une philosophie pour un certain nombre de jeunes scientifiques. Après plus de 50 ans d’expérience dans le domaine des implants valvulaires chirurgicaux, aucun type de valve unique, mécanique ou biologique, ne s’est imposé pour toutes les indications nécessitant un remplacement chirurgical de la valve aortique [1]. Aujourd’hui, le chirurgien doit choisir parmi une multitude de valves cardiaques différentes (mécaniques, sténosées, “stentless” et “sutureless”, homogreffes), et ce choix s’est constamment élargi au cours de la dernière décennie, en particulier dans le domaine des valves cardiaques biologiques assistées par cathéter.

Intervention fréquente avec différentes approches

Avec plus de 19 000 interventions en 2013, les opérations de la valve aortique font partie des interventions les plus courantes réalisées dans les centres de chirurgie cardiaque en Allemagne, comme dans la plupart des autres pays occidentaux. Plus de 9000 interventions ont été réalisées sous forme d’implantation de valve aortique par cathéter (TAVI), selon les dernières données de performance de la Société allemande de chirurgie thoracique, cardiaque et vasculaire (DGTHG). Une valve cardiaque mécanique chirurgicale (MHV) est principalement envisagée chez les patients <60 ans, car il n’y a pas de dégénérescence du matériau de la valve. En revanche, les valves cardiaques biologiques chirurgicales, fabriquées à partir de péricarde porcin, équin ou bovin, ne nécessitent pas d’anticoagulation orale permanente, mais on observe une dégénérescence de la prothèse valvulaire biologique après 10 à 20 ans, selon l’âge du patient au moment de l’implantation [2].

Une enquête européenne a montré qu’un nombre substantiel de patients ne sont pas traités par chirurgie cardiaque pour diverses raisons [3]. Ces chiffres ont également été confirmés dans des conditions américaines : Svensson a rapporté que 30 à %–60% des patients atteints de sténose valvulaire aortique de haut grade ne peuvent pas être considérés sans risque pour un remplacement valvulaire chirurgical en raison de leur âge avancé et de graves maladies associées [4]. Le traitement des patients multimorbides (EuroSCORE >20% ; score STS >10%) dont les pathologies associées, telles que l’insuffisance rénale de haut niveau ou l’insuffisance cardiaque (NYHA IV), représentent un risque trop élevé pour un remplacement valvulaire chirurgical conventionnel, peut, sous certaines conditions, être traité par des procédures moins invasives [4–9] Cependant, là encore, il existe certains nouveaux risques et des directives claires concernant les indications [10].

La première implantation percutanée d’un stent valvulaire aortique pliable chez un patient a été réalisée en 2002 par Alain Cribier [11]. La technique est basée sur la procédure de valvuloplastie par ballonnet des valves aortiques hautement sténosées, suivie de l’implantation d’un stent supportant la valve. Il existe aujourd’hui de nombreuses voies d’accès pour cette intervention : transaortique, transapicale, transfémorale, transaxillaire et via l’artère carotide.

Indication de l’opération

Selon les directives actuelles des sociétés européennes de chirurgie cardiaque (EACTS) et de cardiologie (ESC), le remplacement valvulaire aortique chirurgical ouvert avec sternotomie et avec machine cœur-poumon est toujours le gold standard pour le traitement de la sténose valvulaire aortique de haut grade [10,12].

L’indication d’un traitement chirurgical est posée lorsque la surface d’ouverture de la valve est inférieure à 1 cm2, avec un gradient de pression de ≥50 mmHg et une vitesse de flux mesurée par échocardiographie au-dessus de la valve aortique de >4 m/s [13]. Le diagnostic d’une sténose valvulaire aortique à bas débit et faible gradient avec une contractilité ventriculaire gauche normale requiert une attention toute particulière, car les données relatives à la pathogenèse et à la survie après chirurgie sont très limitées. Chez ces patients, l’opération ne doit être réalisée qu’en présence d’une symptomatologie clinique appropriée, si le diagnostic confirme une sténose valvulaire significative et si la fraction d’éjection du ventricule gauche est normale (>55%) [10].

L’implantation de valve aortique assistée par cathéter (TAVI) est indiquée chez les patients présentant une sténose aortique symptomatique sévère qui, après consultation de l’équipe de cardiologie, ne sont pas éligibles pour un remplacement valvulaire aortique chirurgical, chez qui une amélioration de la qualité de vie est probable compte tenu des comorbidités et chez qui une espérance de vie de plus d’un an peut être pronostiquée [10].

Stratification du risque en cas de remplacement valvulaire chirurgical

Selon la base de données de la Society of Thoracic Surgeons (STS), le taux de mortalité à 30 jours pour le remplacement valvulaire aortique chirurgical isolé est de 2,6-3%–3,3% [14]. Chez les patients de moins de 70 ans, la mortalité est de %–3% à 3, chez les patients plus âgés, elle est de 4 à %–8%. Dans notre clinique, le taux de mortalité à 30 jours était nettement <1,5% au cours des dernières années, et en 2014, il était inférieur à 1% (tableau 1).

Valves cardiaques mécaniques vs. biologiques

Dans une étude rétrospective de Chiang portant sur plus de 11000 patients, 34,5% des patients ont reçu une valve aortique biologique et 65,5% une valve mécanique [15]. Une méthode standardisée a été utilisée pour former 1000 paires comparables (propensity-matching), ce qui a permis de répartir uniformément l’âge et les comorbidités de base relevées entre les deux groupes. Les patients ayant reçu une valve biologique étaient en moyenne plus âgés et plus susceptibles d’avoir un diabète sucré, une maladie cérébrovasculaire, des troubles de la coagulation, une maladie du foie ou un cancer que les patients chez qui une prothèse mécanique a été implantée [15]. Aucune différence n’a été observée entre les groupes en termes de survie à long terme : La survie à 15 ans était de 60,6% après l’implantation d’une bioprothèse et de 62,1% après l’implantation d’une prothèse mécanique. Aucune différence n’a non plus été constatée en ce qui concerne le taux d’événements cérébrovasculaires (incidence cumulée sur 15 ans dans le groupe de patients avec bioprothèse : 7,7%, avec valve mécanique : 8,6%).

Les prothèses biologiques étaient associées à un taux de ré-opération significativement plus élevé : L’incidence cumulée des réopérations à 15 ans après l’implantation d’une valve biologique était de 12,1% contre 6,9% après l’implantation d’une valve mécanique.

Les prothèses mécaniques étaient associées à un taux significativement plus élevé d’hémorragies graves en raison de la nécessité d’une anticoagulation orale : L’incidence cumulée sur 15 ans des hémorragies graves était de 6,6% dans le groupe avec valve biologique et de 13% dans le groupe avec valve mécanique.

Remplacement transcathéter des valves cardiaques (TAVI)

Ces dernières années, on a constaté, par exemple en Allemagne, une augmentation soudaine du nombre de TAVI (144 en 2007, 9147 en 2013), alors que le nombre d’interventions de chirurgie cardiaque est resté relativement stable sur la même période (8622 en 2007, 7048 en 2013) [16]. Malheureusement, plusieurs études cliniques ont montré un taux de complications similaire, voire supérieur, pour les événements cérébrovasculaires, les arythmies cardiaques et les fuites paravalvulaires après l’utilisation de cette technologie. Selon des études récentes, le taux de complications cérébrovasculaires après TAVI est de 1 à 5%. La nécessité d’implanter un stimulateur cardiaque dépend du type de valve et est de 7% pour les prothèses valvulaires expansibles par ballonnet ; jusqu’à 40% pour les prothèses valvulaires auto-expansibles [16,17]. Les fuites paravalvulaires sont un problème fréquent lors de l’utilisation de cette technologie [9]. Le taux de fuites paravalvulaires modérées à sévères est compris entre 6% et 21%, selon le type de valve choisi [18].

Les résultats de l’essai PARTNER (The Placement of Aortic Transcatheter Valve) ont montré que des fuites paravalvulaires même modérées entraînaient une augmentation significative de la mortalité [19]. Le problème reconnu des fuites paravalvulaires lors de l’utilisation de valves transcathéter pourrait devenir le “talon d’Achille” de cette technologie en raison de l’augmentation de la mortalité à long terme [18].

Dans une étude menée par Reinöhl, 88 573 valves aortiques ont été remplacées au total sur une période de six ans (TAVI : 32 581, valves aortiques chirurgicales : 55 992). Les patients du groupe TAVI étaient en moyenne plus âgés que ceux du groupe chirurgical (81 ± 6,1 vs 70,2 ± 10 ans). Le risque opérationnel était de 22,4% pour les patients du groupe TAVI et de 6,3% pour le groupe chirurgical, selon le modèle logistique EuroSCORE (European System for Cardiac Operative Risk Evaluation) [15]. La mortalité à 30 jours dans les deux groupes a montré une diminution au cours de la période de l’étude (2007-2013), passant de 13,2% à 5,4% pour le groupe TAVI et de 3,8% à 2,2% pour le groupe avec remplacement valvulaire aortique chirurgical [16]. En raison de complications potentiellement mortelles, telles que la rupture de l’annulus, l’obstruction des artères coronaires, la dissection aortique, la lésion du ventricule gauche ou la dislocation de la valve, jusqu’à 4% des patients ayant subi un TAVI nécessitent une intervention chirurgicale cardiaque d’urgence [9,11]. Dans de telles situations, qui sont associées à une mortalité très élevée, les patients n’ont généralement une chance de survie que dans les centres disposant d’un service de chirurgie cardiaque intégré. C’est pourquoi ces interventions ne devraient être réalisées que dans des cliniques répondant aux meilleures normes de qualité, tant en cardiologie qu’en chirurgie cardiaque.
 

Littérature :

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3. Iung B, et al : A prospective survey of patients with valvular heart disease in Europe : The Euro Heart Survey on valvular heart diesase. Eur Heart J 2003 ; 24(13) : 1231-1243.
4. Svensson LG, et al : United States feasibility study of transcatheter insertion of a stented aortic valve by the left ventricular apex. Ann Thorac Surg 2008 ; 86 : 46-54, discussion 54-55.
5. Contaldi C, et al : Traitement percutané des patients atteints de maladies cardiaques : sélection, guidance et suivi. Cardiovasc Ultrasound 2012 ; 10 : 16.
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9. Popma JJ, et al : Remplacement de valve aortique par transcathéter à l’aide d’une bioprothèse auto-expansible chez les patients souffrant de sténose aortique sévère et présentant un risque extrême de subir une intervention chirurgicale. J Am Coll Cardiol 2014 ; 63 : 1972-1981.
10. Vahanian A, et al : Guidelines on the management of valvular heart disease (version 2012) : The Joint Task Force on the Management of Valvular Heart Disease of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J 2012 ; 33 : 2451-2496.
11. Cribier A, et al : Implantation percutanée par transcathéter d’une prothèse de valve aortique pour sténose aortique calcique : première description de cas humain. Circulation 2002 ; 106 : 3006-3008.
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13. Schmid C : Guide de la chirurgie cardiaque adulte. Springer, 2006.
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