Lors des Medidays Zurich 2016, la formation continue en médecine interne générale en cabinet et à l’hôpital, la démence d’Alzheimer a été un sujet de discussion : sa pathologie est très complexe et un traitement causal n’est pas encore possible à l’heure actuelle. Dans son exposé, le professeur Egemen Savaskan, du département de recherche psychiatrique et de la clinique de psychiatrie de la personne âgée PUK de Zurich, a fait le point sur les recommandations actuelles en matière de traitement et a indiqué quelles mesures étaient prioritaires. Le traitement pharmacologique s’avère toujours difficile.
Outre les troubles cognitifs, les maladies de démence s’accompagnent souvent de symptômes neuropsychiatriques. Il s’agit de troubles du comportement appelés symptômes comportementaux et psychologiques de la démence (SCPD). “Les traiter pharmacologiquement représente un grand défi”, a expliqué le professeur Savaskan dès le début de son exposé. Cela est dû au fait que les modifications des neurotransmetteurs qui se produisent sont très complexes : Au premier plan se trouve la perte de neurones sérotoninergiques, noradrénergiques et acétylcholinergiques. Les symptômes neuropsychiatriques qui en résultent sont très variés. Après cinq ans de démence, presque tous les patients présentent au moins un symptôme, l’apathie arrivant en tête, suivie par la dépression, le délire, l’anxiété, l’agitation motrice, l’irritabilité, l’agitation/agression, les hallucinations et la désinhibition.
Recommandations thérapeutiques communes des sociétés savantes
Les BPSD sont alors des prédicteurs de la progression de la maladie vers une démence d’Alzheimer sévère. Selon l’étude Cache County Dementia Progression Study [1], qui a porté sur 408 patients atteints de démence, la plupart des personnes concernées ont développé des symptômes tels que la psychose, l’agitation et l’agressivité pendant la phase d’observation. Les SCPD cliniquement significatifs sont associés à une progression rapide de la démence et à un décès précoce. Dans ce contexte, le professeur Savaskan évoque la situation des proches et des soignants : “Pour eux, les symptômes représentent un grand stress et on observe chez eux davantage de maladies psychiatriques comme la dépression”.
En ce qui concerne le traitement de la démence d’Alzheimer, la prévention est actuellement l’approche la plus importante et la plus efficace. La thérapie s’efforce d’aborder les troubles cognitifs, les symptômes concomitants de l’ESPT et les maladies somatiques. Ces mesures sont accompagnées d’un soutien aux proches et de mesures psychosociales (fig. 1). Les sociétés savantes suisses ont élaboré conjointement des recommandations thérapeutiques à ce sujet [2] : “L’objectif est de présenter une aide à la prise en charge des symptômes associés à la démence, basée sur des preuves et sur l’expérience clinique des experts suisses”. Il est important de tenir compte de l’expérience clinique, car il n’existe pas d’études suffisamment contrôlées pour la plupart des options de traitement.
Interventions infirmières et psychosociales de premier choix
Comme les interventions non pharmacologiques, c’est-à-dire les interventions psychosociales, se révèlent très efficaces dans la pratique clinique quotidienne, elles devraient, selon l’orateur, être mises en avant et recommandées comme procédure d’accompagnement. Il s’agit par exemple de la thérapie d’activation, de la musicothérapie, de la luminothérapie, de l’aromathérapie et de l’activité physique. Ils seraient particulièrement efficaces, notamment en cas d’agitation, de troubles du rythme veille-sommeil.
Les méthodes psychothérapeutiques qui ont fait leurs preuves sont la gestion du comportement, le bilan de vie structuré et la thérapie cognitivo-comportementale. Dans ce contexte, une utilisation combinée de la psychothérapie, de la psychoéducation et du soutien pratique aux proches montre la meilleure efficacité. En outre, dans les cas de démence légère à modérée, les programmes à composantes multiples comprenant des interventions cognitivo-comportementales sont plus efficaces que les interventions individuelles.
Traitements pharmacologiques
Cependant, les traitements pharmacologiques sont souvent inévitables, en particulier dans les cas de démence sévère, où il est essentiel de respecter certains principes (tableau 1). L’orateur explique ci-dessous les données relatives aux différentes classes de substances :
Antidépresseurs : les données les plus nombreuses concernent le donépézil, avec une amélioration significative de l’apathie, de la dépression, de l’anxiété et de l’irritabilité. Les données sont similaires pour la galantamine et la rivastigmine. La méta-analyse a révélé un effet thérapeutique moyen sur la démence légère à modérée de type Alzheimer. La mémantine a des effets positifs sur l’agitation, l’agressivité, le délire et les hallucinations. Les inhibiteurs de la cholinestérase sont surtout efficaces en cas d’apathie, de dépression, de tension et d’irritabilité. Dans ce contexte, il existe une étude de 2009 [3] selon laquelle un traitement combiné d’inhibiteurs de la cholinestérase et de mémantine donne des résultats prometteurs.
Antidépresseurs : il existe deux études contrôlées sur les antidépresseurs tricycliques, selon lesquelles le principal effet secondaire est une forte altération cognitive et les effets secondaires anticholinergiques constituent un problème fondamental. En raison de ces effets secondaires, l’utilisation des antidépresseurs tricycliques n’est pas recommandée. Pour les inhibiteurs de recapture de la sérotonine, les études sont plus favorables. Si l’indication est adéquate, on peut observer une amélioration de la dépression. Mais il faut tenir compte des profils d’effets secondaires des médicaments.
Antipsychotiques (neuroleptiques typiques et atypiques) : ils font partie des médicaments les plus fréquemment prescrits, mais ils entraînent des effets secondaires graves (symptômes extrapyramidaux, sédation, symptômes cardiaques, troubles orthos. Dysrégulation, chutes) et des taux de mortalité plus élevés. Il convient également de noter un risque accru d’événements cérébrovasculaires. Par conséquent, le traitement doit être administré à la dose la plus faible possible, sous contrôle étroit et pour une durée limitée. L’indication doit être revue toutes les six semaines. L’halopéridol ne doit être utilisé qu’en cas d’indication stricte et à faible dose dans le traitement aigu de l’agressivité et de la symptomatologie psychotique et lors de transitions vers le délire. Avant l’utilisation d’antipsychotiques, les investigations suivantes sont nécessaires : Antécédents cliniques, ECG avec intervalle QTc, électrolytes, antécédents familiaux (p. ex. pour les torsades de pointes), interactions médicamenteuses.
Extrait de ginkgo biloba EGb 761 : Trois études sont disponibles ici, qui démontrent les effets cognitifs dans la démence (AD/VaD), les effets sur les symptômes neuropsychiatriques et les effets sur les neurotransmetteurs : une étude en double aveugle (GINDEM-NP) portant sur 395 patients ambulatoires souffrant de démence vasculaire ou de la maladie d’Alzheimer avec SCPD a utilisé 240 mg d’EGb 761 par jour ou un placebo sur une période de 22 semaines [4]. Le paramètre cible était la performance au test court de syndrome (SKT). Ici, une différence significative a été observée en faveur de l’EGb 761 (p<0,001).
GOTADAY et GOT-IT [5,6], deux autres études randomisées, contrôlées par placebo et en double aveugle, portant sur la démence avec symptômes neuropsychiatriques, ont été publiées. Les deux études ont montré un bénéfice significatif de l’EGb 761 par rapport au placebo (p<0,001) à 24 semaines, tant pour le score total SKT que pour le score combiné NPI. Plusieurs études indiquent également des effets neurotransmetteurs de l’EGb 761 : une inhibition de la MAO-A, une augmentation synaptosomale de la sérotonine et de la dopamine, ainsi qu’une inhibition de la recapture de la dopamine à des niveaux plus élevés, et de la sérotonine et de la noradrénaline à des niveaux plus faibles. De plus, la neurotransmission noradrénergique et sérotoninergique est renforcée, ce qui implique un effet antidépresseur. Pour un effet cognitif, le renforcement de la neurotransmission dopaminergique, cholinergique et noradrénergique dans le cortex préfrontal.
Il existe également des méta-analyses récentes qui confirment une stabilisation ou une amélioration de la cognition, des SCPD, des activités de la vie quotidienne et de la qualité de vie sous EGb 761 [7,8].
Source : Medidays, 5-9 septembre 2016, Zurich
Littérature :
- Steinberg M, et al : Point and 5-year period prevalence of neuropsychiatric symptoms in dementia : the Cache County Study. Int J Geriatr Psychiatry ; 2008 : Feb;23(2) : 170-7.
- Savaskan E, et al. : Recommandations pour le diagnostic et le traitement des symptômes comportementaux et psychologiques de la démence (BPSD). Pratique 2014 ; 103(3) : 135-148.
- Lopez O L, et al : Effets à long terme de l’utilisation concomitante de la mémantine avec l’inhibition de la cholinestérase dans la maladie d’Alzheimer. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2009 Jun ; 80(6) : 600-607.
- Napryeyenko O, et al : GINDEM-NP Study Group : Ginkgo biloba special extract in dementia with neuropsychiatric features. Un essai clinique randomisé, contrôlé par placebo, en double aveugle. Int J Geriatr Psychiatry. 2011 Nov;26(11):1186-94.
- Ihl R, et al : Efficacité et sécurité d’une formulation à usage unique de l’extrait de Ginkgo biloba EGb 761® dans la démence avec des caractéristiques neuropsychiatriques. Un essai contrôlé randomisé. Int J Geriatr Psychiatry 2011 ; 26(11):1186-1194.
- Herrschaft H, et al. : Ginkgo biloba extract EGb 761 in dementia with neuropsychiatric features : a randomised, placebo-controlled trial to confirm the efficacy and safety of a daily dose of 240 mg. Journal of Psychiatric Research. 2012;46 : 713-726.
- Meng-Chan T, et al. : Efficacité et effets indésirables du Ginkgo Biloba pour le déficit cognitif et la démence : une revue systématique et une méta-analyse. Journal of Alzheimer’s Disease 43 (2015) : 589-603.
- Von Gunten A, et al. : Efficacité de l’extrait de Ginkgo biloba EGb 761 dans la démence avec symptômes comportementaux et psychologiques : une revue systématique. The World Journal of Biological Psychiatry, 2015 ; Early Online : 1-12.
PRATIQUE DU MÉDECIN DE FAMILLE 2016 ; 11(10) : 48-50
