Le syndrome de Takotsubo est un diagnostic différentiel important chez les patients souffrant d’un syndrome coronarien aigu et est associé à un risque important de complications potentiellement mortelles. Les femmes ménopausées sont les plus touchées et un événement déclencheur est souvent constaté en amont. Le pronostic est comparable à celui d’un infarctus aigu du myocarde.
Le syndrome de Takotsubo est un diagnostic différentiel important chez les patients souffrant d’un syndrome coronarien aigu et est associé à un risque important de complications potentiellement mortelles. Les principaux aspects de la maladie sont résumés dans cet article.
Le syndrome de Takotsubo (STT) se caractérise par un dysfonctionnement aigu mais totalement réversible du ventricule gauche, qui n’est pas dû à une sténose significative des artères coronaires [1]. La distribution remarquable des troubles de la mobilité de la paroi avec un “ballooning” régional du ventricule gauche [1–3] est caractéristique. La maladie a été décrite pour la première fois au Japon en 1990. Les séries de cas en Europe et en Amérique du Nord n’ont suivi que plus de dix ans après la première description. Par la suite, la notoriété et l’intérêt pour le TTS se sont accrus, ce qui a entraîné une augmentation significative des travaux scientifiques au cours des dernières années. Bien que le terme TTS soit aujourd’hui bien établi, on trouve encore dans la littérature des termes utilisés auparavant comme “Takotsubo cardiomyopathy”, “broken heart syndrome”, “apical ballooning syndrome” ou “stress cardiomyopathy”.
Les patients atteints de STT se présentent typiquement avec des symptômes d’angine de poitrine et/ou de dyspnée et ne peuvent donc pas être distingués des patients atteints de syndrome coronarien aigu (SCA) sur la base des symptômes [1,2]. On estime qu’environ 2% des patients dont la symptomatologie clinique initiale est évocatrice d’un SCA souffrent d’un STT. Les femmes sont beaucoup plus touchées que les hommes [1–3]. Dans certains collectifs, la proportion de femmes dépasse 90%, les femmes ménopausées présentant notamment un risque accru de STT. Une caractéristique particulière du STT est l’existence d’un événement déclencheur précédant l’épisode, que l’on retrouve chez environ deux tiers des patients [1–3]. Ce facteur de stress peut être de nature physique ou émotionnelle, même des événements agréables peuvent entraîner un TTS (tableau 1).
Évaluation diagnostique
En raison de la clinique des patients atteints de STT, l’enregistrement d’un ECG est la première étape de l’évaluation du diagnostic différentiel. Comme chez les patients atteints de SCA, des élévations du segment ST, des abaissements du segment ST ou des négativations du segment T sont possibles [1]. Cependant, les modifications peuvent ne pas être spécifiques et un ECG normal n’exclut pas un STT. Dans certains collectifs, les patients ont présenté des modifications périodiques de l’ECG avec des élévations initiales du segment ST suivies de négativations du T et d’un allongement de l’intervalle QT pendant la phase subaiguë.
Les biomarqueurs cardiaques (troponine, créatine kinase) peuvent être modérément élevés dans le cadre d’un STT, les niveaux maximaux étant généralement nettement inférieurs à ceux des patients ayant subi un infarctus du myocarde aigu [1]. En revanche, les patients atteints de STT présentent souvent des concentrations nettement plus élevées de peptides natriurétiques. Néanmoins, même les paramètres chimiques de laboratoire ne permettent pas de faire une distinction fiable entre un STT et un SCA. Pour cela, il est indispensable de réaliser une angiographie coronaire. Contrairement au SCA, on ne trouve pas de sténoses coronaires chez les patients atteints de STT qui pourraient expliquer l’ampleur des troubles de la cinétique [1]. La visualisation des anomalies caractéristiques du mouvement de la paroi du ventricule gauche au moyen d’une laevocardiographie ou d’une échocardiographie est généralement un indicateur du diagnostic. Les critères nécessaires pour confirmer un STT ont été établis dans un avis de la Société européenne de cardiologie et sont résumés dans le tableau 2 [1]. La réversibilité de la dysfonction ventriculaire gauche faisant explicitement partie de la définition, le diagnostic ne peut être définitivement établi qu’au cours de l’évolution avec la documentation d’une fonction systolique redevenue normale. Toutefois, cela peut prendre plusieurs semaines. L’imagerie par résonance magnétique (IRM) cardiaque fournit des informations supplémentaires importantes pour confirmer le diagnostic dès la phase aiguë. Dans le cas d’un STT, il s’agit souvent d’un œdème myocardique régional avec des signes d’inflammation diffuse sans preuve de dommages irréversibles sous forme de fibrose ou de nécrose (Fig. 1) [2]. L’imagerie par résonance magnétique fournit donc des informations importantes pour le diagnostic différentiel entre un infarctus du myocarde avec lyse spontanée ou une myocardite, et devrait donc être réalisée, si la possibilité existe, chez tous les patients présentant un STT douteux.
Formes du syndrome de Takotsubo
En raison de la répartition des troubles de la cinétique du ventricule gauche, on distingue essentiellement trois formes de STT (figure 2). La forme classique, la plus fréquente (environ 75%), se caractérise par une hypercontractilité basale associée à une akinésie ventriculaire moyenne et apicale (“ballooning” apical typique). Le contour en fin de systole a rappelé au premier descripteur un piège à calmar japonais en forme de jarre à fond rond et à col court (“Takotsubo”). C’est ce qui a donné son nom à la maladie. Dans les formes atypiques du STT, ce sont soit les sections médio-ventriculaires (“ballooning” médio-ventriculaire, environ 20% des cas de STT), soit les sections basales (“ballooning” basal, environ 5% des cas de STT) qui sont hypo- ou akinétiques. De plus, une forme focale très rare de STT a été récemment décrite [3]. Elle diffère toutefois fondamentalement des formes établies en raison de son extension non circulaire et nécessite impérativement un diagnostic différentiel précis par imagerie par résonance magnétique. En plus du ventricule gauche, le ventricule droit est également affecté par des troubles de la cinétique chez environ un tiers des patients atteints de STT, et des formes isolées de ventricule droit ont également été décrites [1,2].
Physiopathologie
De nombreuses théories ont été avancées concernant la pathogenèse du STT. Cependant, malgré des efforts scientifiques croissants, les mécanismes sous-jacents n’ont pas encore été définitivement élucidés. L’observation de facteurs de stress déclencheurs chez un grand nombre de patients a conduit à l’hypothèse qu’une activité accrue du système sympathique et des niveaux élevés de catécholamines pourraient jouer un rôle prépondérant dans la physiopathologie [4]. Cette théorie a été étayée par la mise en évidence de taux élevés de catécholamines dans le plasma de patients atteints de STT, par l’observation de dysfonctionnements du ventricule gauche après administration externe de catécholamines et chez des patients présentant des tumeurs produisant des catécholamines, ainsi que par des modifications morphologiques observées dans des examens histologiques comparables aux effets cardiotoxiques connus des catécholamines. Cependant, comme les événements déclencheurs et les taux élevés de catécholamines n’ont pas été détectés chez tous les patients atteints de STT, des doutes ont également été émis quant à ce modèle physiopathologique. En outre, des taux de catécholamines élevés par voie systémique ne fournissent pas d’explication à la répartition remarquable des troubles de la motricité de la paroi avec une implication occasionnelle du ventricule droit.
Une approche alternative voit la cause principale du STT dans les troubles de la microcirculation coronaire, qui ont été mis en évidence dans plusieurs études sur des patients atteints de STT en utilisant différentes méthodes. Si l’apparition de troubles microcirculatoires dans le cadre d’un STT est donc largement incontestée, il reste à déterminer si la diminution du flux coronaire est la cause de la maladie ou si elle constitue un phénomène secondaire dû à la dysfonction ventriculaire gauche. Des études récentes indiquent également une possible prédisposition génétique à l’apparition d’un STT [5]. Toutefois, des études supplémentaires sur de grands groupes de patients sont nécessaires à cet effet. En raison de sa survenue prédominante chez les femmes ménopausées, l’influence éventuelle des œstrogènes fait également l’objet d’études scientifiques. D’autres concepts physiopathologiques postulés, tels que l’obstruction de la voie d’écoulement du ventricule gauche, le vasospasme coronaire, les ponts musculaires ou les ruptures de plaque avec lyse spontanée du thrombus, ont depuis été réfutés dans des études ou semblent très improbables en raison de leur faible prévalence chez les patients atteints de STT [6].
Thérapie
Comme il n’existe pas de recommandations fondées sur des preuves concernant le traitement des patients atteints de STT, les décisions thérapeutiques sont prises individuellement. Dans la phase aiguë de la maladie, la priorité est donnée à la surveillance cardiovasculaire continue et à la gestion des complications éventuelles [1]. La plupart du temps, un traitement de l’insuffisance cardiaque est instauré en fonction des symptômes cliniques (inhibiteurs de l’ECA, bêta-bloquants, diurétiques si nécessaire). Au cours de l’évolution, la normalisation de la fonction ventriculaire gauche et des modifications de l’ECG est documentée par des contrôles réguliers. Il est nécessaire d’adapter constamment le traitement médicamenteux à la clinique actuelle.
Prévisions
En raison de la régression complète des troubles de la cinétique du ventricule gauche, les patients ayant subi un STT étaient initialement considérés comme ayant un bon pronostic. Cependant, cette hypothèse a été réfutée par plusieurs études ces dernières années. Ceux-ci présentent des taux de mortalité à court et à long terme similaires, voire supérieurs, après un TTS, par rapport aux patients ayant subi un infarctus aigu du myocarde [3,7,8]. Des complications graves peuvent survenir, en particulier dans le cadre de la phase aiguë de la maladie. Il s’agit notamment d’une insuffisance cardiaque grave avec œdème pulmonaire pouvant aller jusqu’au choc cardiogénique ou de troubles du rythme cardiaque mettant la vie en danger [9,10]. Le risque de troubles du rythme ne doit pas être sous-estimé, même pendant la phase subaiguë jusqu’à la normalisation complète de la fonction ventriculaire gauche et des modifications de l’ECG (notamment un éventuel allongement de l’intervalle QT). Sur le long terme, les maladies concomitantes non cardiovasculaires (par exemple les tumeurs malignes) contribuent également de manière décisive au pronostic [11]. De nombreux facteurs de risque d’événements indésirables ont été identifiés pour évaluer le pronostic [1,7]. Ceux-ci comprennent notamment l’âge, le sexe masculin, les facteurs de stress physique, l’ampleur du dysfonctionnement du ventricule gauche et l’implication du ventricule droit. Le taux de récidive après un épisode de TTS se situe entre 5 et 10 %. Il est intéressant de noter qu’en cas d’épisodes récurrents de STT, un patient peut présenter différentes formes de “ballooning”.
Messages Take-Home
- Le STT constitue un diagnostic différentiel important chez les patients suspects de syndrome coronarien aigu sans sténose coronaire causale et est diagnostiqué sur la base de critères spécifiques.
- Les femmes ménopausées sont les plus touchées et un événement déclencheur est souvent constaté en amont.
- L’imagerie par résonance magnétique (IRM) cardiaque fournit des informations supplémentaires précieuses pour confirmer le diagnostic.
- Une activité sympathique accrue et des niveaux élevés de catécholamines, des troubles de la microcirculation coronaire et une prédisposition génétique semblent jouer un rôle physiopathologique. Les mécanismes exacts de la maladie ne sont toutefois pas définitivement élucidés.
- Malgré la normalisation complète de la fonction ventriculaire gauche, le pronostic après un STT est comparable à celui d’un infarctus aigu du myocarde.
Littérature :
- Lyon AR, et al : État actuel des connaissances sur le syndrome de Takotsubo : une déclaration de position de la Taskforce sur le syndrome de Takotsubo de l’Association pour la défaillance cardiaque de la Société européenne de cardiologie. Eur J Heart Fail 2016 ; 18 : 8-27.
- Eitel I, et al. : Caractéristiques cliniques et résultats de résonance magnétique cardiovasculaire dans la cardiomyopathie de stress (takotsubo). JAMA 2011 ; 306 : 277-286.
- Templin C, et al : Caractéristiques cliniques et résultats de la cardiomyopathie de Takotsubo (stress). N Engl J Med 2015 ; 373 : 929-938.
- Wittstein IS, et al : Caractéristiques neurohumorales du stunt myocardique dû à un stress émotionnel soudain. N Engl J Med 2005 ; 352 : 539-548.
- Eitel I, et al : Genome-wide association study in takotsubo syndrome – Preliminary results and future directions. Int J Cardiol 2017 ; 236 : 335-339.
- Eitel I, et al : Optical Coherence Tomography to Evaluate Plaque Burden and Morphology in Patients With Takotsubo Syndrome. J Am Heart Assoc 2016 ; 5(12). pii : e004474.
- Stiermaier T, et al : Long-term excess mortality in takotsubo cardiomyopathy : predictors, causes and clinical consequences. Eur J Heart Fail 2016 ; 18 : 650-656.
- Redfors B, et al : Mortalité dans le syndrome de takotsubo est similaire à la mortalité dans l’infarctus du myocarde – Un rapport de l’enregistrement SWEDEHEART. Int J Cardiol 2015 ; 185 : 282-289.
- Stiermaier T, et al : Prévalence et signification clinique des arythmies fatales dans la cardiomyopathie de Takotsubo. J Am Coll Cardiol 2015 ; 65 : 2148-2150.
- Stiermaier T, et al : Incidence, déterminants et importance pronostique du choc cardiogénique chez les patients atteints de cardiomyopathie de Takotsubo. Eur Heart J Acute Cardiovasc Care 2016 ; 5 : 489-496.
- Moller C, et al : Prévalence et impact pronostique à long terme de la malignité chez les patients atteints du syndrome de Takotsubo. Eur J Heart Fail 2017. doi : 10.1002/ejhf.868. [Epub ahead of print].
CARDIOVASC 2018 ; 17(1) : 4-7
