Technique d'imagerie essentielle pour l'évaluation

Les lésions hépatiques bénignes sont des résultats fréquents à l’imagerie abdominale. Dans la plupart des cas, ils ne provoquent aucun symptôme et sont découverts par hasard. Il est donc difficile de fournir des données valables sur la prévalence. Dans les études portant sur de grandes cohortes, les lésions hépatiques sont présentes dans environ 6 à 10 % des cas, ce chiffre passant à environ 15 % si l’on prend en compte les troubles lipidiques focaux [1]. La diversité des lésions hépatiques bénignes constitue un défi pour le diagnostic. Il est important d’établir une correspondance étiologique, car la prise en charge clinique de chaque entité est très différente [2].

L’échographie joue un rôle important dans le diagnostic des lésions hépatiques focales [3]. D’une part, c’est souvent la méthode par laquelle les changements sont détectés en premier lieu, que ce soit dans le cadre d’examens de “dépistage” ou de ceux effectués en raison d’une augmentation des valeurs hépatiques ou de douleurs abdominales. D’autre part, en raison de sa bonne disponibilité et de l’absence de contre-indications, l’échographie est la première méthode pour caractériser plus précisément une lésion hépatique. Afin d’augmenter la valeur diagnostique de l’échographie en niveaux de gris et de l’échographie duplex, l’utilisation de l’échographie à contraste renforcé (échographie KM ou contrast-enhanced ultrasound – CEUS) pour différencier les lésions hépatiques est devenue la norme depuis plusieurs années [3]. L’auteur est toujours étonné de constater que, d’un côté, la précision diagnostique de la méthode est prouvée par de grandes études et que son utilisation est recommandée par des lignes directrices [4,5]. Mais d’un autre côté, ni la notoriété de la méthode parmi les médecins et les étudiants, ni la disponibilité de l’échographie de la CM n’ont jusqu’à présent répondu à cette réalité.

Comme les lésions hépatiques focales solides ne peuvent finalement pas être clairement attribuées à une étiologie au moyen de l’échographie en niveaux de gris et de l’échographie duplex, l’utilisation de produits de contraste augmente considérablement l’importance de la méthode par ultrasons. Il ne faut pas oublier que les méthodes d’imagerie alternatives (scanner, IRM) dépendent également des produits de contraste pour obtenir une précision diagnostique suffisante. Le seul produit de contraste ultrasonore autorisé en Allemagne, en Autriche et en Suisse, ^SonoVue® (hexafluorure de soufre), peut être utilisé même en cas d’insuffisance rénale avancée, contrairement aux produits de contraste pour scanner ou IRM, car il n’est pas éliminé par voie rénale, mais expiré.

L’un des principaux avantages de l’échographie du CM est qu’elle permet de visualiser la perfusion en temps réel (examen en temps réel). Outre la comparaison de l’intensité du contraste d’une masse spatiale avec le parenchyme environnant à différentes étapes de l’examen (comme au scanner et à l’IRM), cela permet également d’évaluer l’architecture vasculaire. Dans les cas où une attribution étiologique claire n’est pas possible, la double vascularisation du foie (artérielle et veineuse portale) permet au moins de distinguer avec une grande certitude les lésions bénignes des lésions malignes.

Les lésions hépatiques bénignes les plus fréquemment détectées par échographie sont les kystes, les dyslipidémies, les hémangiomes et les hyperplasies nodulaires focales [1]. En plus des résultats obtenus lors de l’échographie, il arrive souvent que des lésions spatiales détectées au scanner doivent être corrélées à l’échographie. Le domaine de l’échographie en niveaux de gris est principalement la détection des modifications kystiques. Celles-ci seront donc discutées séparément des lésions bénignes solides de la cavité hépatique dans les paragraphes suivants.

Lésions kystiques du foie

Le terme “kyste” est souvent utilisé, mais il ne s’agit pas à proprement parler d’une entité, mais d’un terme générique. Il est donc recommandé d’utiliser le terme de kyste hépatique dysontogène pour désigner un kyste au sens strict. En revanche, l’expression lésion kystique du foie peut regrouper les autres entités (par ex. kystes non parasitaires solitaires des voies biliaires, kystes périporteurs, cystadénomes biliaires) et les diagnostics différentiels importants (par ex. abcès, kyste échinococcique).

Les kystes hépatiques dysontogéniques sont des cavités remplies de liquide séreux et tapissées d’un épithélium monocouche. Leur diagnostic est un domaine de l’échographie en niveaux de gris. Les principaux critères de kystes sont alors : absence d’écho, limites nettes, reflet délicat de la paroi, amplification sonore dorsale, ombre du bord du kyste (Fig. 1). En échographie duplex, les kystes dysontogènes ne présentent pas de vascularisation. Si les critères de kystes sont remplis avec certitude, aucun autre diagnostic n’est nécessaire. En revanche, si les critères ne sont pas pris au sérieux, il est facile de faire des erreurs de diagnostic. Il s’agit notamment des petites lésions spatiales riches en vaisseaux et pauvres en écho (par exemple les métastases), car elles peuvent apparaître sans écho si le réglage de l’image n’est pas optimal. Dès que les lésions kystiques présentent une paroi riche en écho, un double contour, un contenu échogène ou des parties solides de la paroi, un examen plus approfondi doit être effectué (Fig. 2). Dans ce cas, l’échographie à contraste amélioré peut être utile et montrer des parties de la paroi perfusées.

Lésions solides du foie

Une attribution étiologique claire des lésions solides du foie n’est finalement pas possible sans l’utilisation d’agents de contraste. Cependant, sur la base de manifestations typiques et d’une distribution de fréquence connue, une attribution suffisamment valide peut être effectuée sans produit de contraste, selon le contexte clinique. Il est également généralement possible d’évaluer l’urgence d’un examen complémentaire à partir de l’image en niveaux de gris.

Outre les lésions hépatiques solides déjà mentionnées ci-dessus, d’autres entités importantes dans le cadre du diagnostic différentiel doivent être présentées ici.

1 ) Les hémangiomes sont les néoplasies hépatiques bénignes les plus fréquentes et sont d’origine mésenchymateuse. Ils sont constitués d’un ensemble de vaisseaux sanguins et de peu de stroma. Les nombreuses interfaces entre la lumière des vaisseaux et les parois des vaisseaux provoquent l’aspect généralement riche en écho (Fig. 3). Au fur et à mesure que le parenchyme hépatique s’engraisse, il devient plus échogène et la différence d’échogénicité entre l’hémangiome et le parenchyme environnant diminue. L’hémangiome peut donc être visualisé sans écho, surtout en présence d’une stéatose hépatique. Ces hémangiomes sont généralement appelés “atypiques”. Il n’est alors pas possible de faire la distinction avec d’autres lésions hépatiques, notamment malignes, sans l’utilisation d’un amplificateur de contraste.

Sur l’échographie duplex, un vaisseau affluent est souvent visible. Les vaisseaux à l’intérieur de la lésion ne sont généralement pas visualisables.

Le comportement des hémangiomes en matière de contraste n’est pas non plus uniforme. Un grand groupe d’hémangiomes présente un contraste “nodulaire périphérique” typique (Fig. 4). Il s’agit d’une accumulation de microbulles sous forme de nodules ou de lacs de contraste en périphérie de la lésion, soit en même temps que le parenchyme environnant, soit de manière prématurée. Les vaisseaux individuels ne sont généralement pas identifiables. Au cours de l’enquête, on assiste à une augmentation de la taille de ces lacs, ce que l’on appelle le “pooling”. Finalement, les accumulations de produit de contraste confluent et remplissent la lésion de la périphérie vers l’intérieur (centripète) (Fig. 5).

Pour cela, le terme de “phénomène d’iris” a été repris de l’imagerie CT. Le comblement peut être total ou certaines parties de l’hémangiome peuvent rester sans microbulles en raison de la sclérose. L’intensité du contraste est typiquement supérieure à celle du parenchyme environnant et se maintient longtemps (jusqu’à la phase tardive). Un petit nombre d’hémangiomes présentent – en particulier lorsque la durée de sonication est longue et que la destruction artificielle de la vessie est associée – une diminution du contraste focal dans la phase veineuse portale ou tardive et peuvent donc être confondus avec des lésions malignes. Cependant, si le contraste nodulaire périphérique était clairement détectable dans la phase artérielle, il est déterminant pour le diagnostic de l’espèce.

Les hémangiomes à flux sanguin élevé sont plus difficiles à diagnostiquer. Ils sont caractérisés par un contraste rapide dans la direction centripète. Selon la taille de l’hémangiome, le temps nécessaire au remplissage complet est de quelques secondes. Par conséquent, l’évaluation du schéma de contraste en phase artérielle est plus difficile. Une autre caractéristique qui complique les choses est l’absence du motif nodulaire périphérique typique dans certains hémangiomes à flux sanguin élevé.

Dans ces cas, une attribution étiologique claire ne sera pas possible. Il n’est alors possible de se prononcer sur la valeur intrinsèque que sur la base du comportement en phase tardive.

2) Parmi les autres lésions riches en écho, on peut citer les hamartomes bénins des voies biliaires, appelés complexes de von Meyenburg . Elles font partie des malformations de la plaque ductale et représentent des proliférations de canaux biliaires avec des dilatations kystiques dans un stroma fibreux [3]. Les lésions échogènes sont généralement sphériques et de petite taille, c’est-à-dire que leur diamètre est souvent inférieur à 10 mm, et n’atteint que dans des cas isolés 20 mm (Fig. 6). L’échographie duplex ne permet pas de délimiter les vaisseaux. L’évaluation du contraste dans la phase artérielle n’est généralement pas pertinente en raison de sa petite taille. Dans les formations plus grandes, on ne trouve généralement pas de comportement de contraste spécifique et différent du parenchyme environnant. L’absence de contraste négatif à la phase tardive est importante pour distinguer les petites métastases riches en écho.

3 . les troubles lipidiques focaux sont généralement des zones irrégulièrement délimitées dans le parenchyme hépatique, où les hépatocytes présentent un contenu lipidique différent. Une suspicion fondée de la présence d’une obésité focale peut déjà être établie à partir de l’image B, à condition qu’elle soit rencontrée aux endroits typiques de prédilection : Les adiposités focales multiples (riches en écho) sont généralement situées à la face ventrale de la bifurcation de la veine porte en S IV et le long du ligament de l’aorte. falciforme. Minéralisation focale (peu d’écho) dans le lit de la vésicule biliaire et également périportale (Fig. 7). L’administration d’un produit de contraste doit être envisagée, en particulier si la lésion est localisée ailleurs et n’est pas délimitée de manière irrégulière ou “comme une carte géographique”, mais plutôt de manière sphérique. Le contraste ne montrera alors aucune différence avec le parenchyme environnant, quelle que soit la phase.

4. les hyperplasies nodulaires focales (HNF) sont davantage des formations tumorales que des néoplasies à proprement parler. Elles sont les lésions solides bénignes les plus fréquentes après les hémangiomes et sont plus fréquentes chez les jeunes femmes (5 à 12 fois plus que chez les hommes) [6]. La base physiopathologique est une fistule artério-veineuse (AV), qui explique les propriétés de contraste essentielles de ces lésions. Une hyperplasie des hépatocytes se produit. Par conséquent, l’échogénicité d’une FNH dans un foie sain diffère généralement peu de celle du parenchyme environnant (environ 60% sont isoéchogènes, Fig. 8A et B). Comme nous l’avons déjà expliqué avec l’exemple des hémangiomes, une FNH peut apparaître pauvre en écho dans le foie gras. Les processus de vieillissement peuvent augmenter l’échogénicité de la FNH en raison de la sclérose, ce qui a également un impact sur le comportement du contraste.

Une caractéristique importante de l’image B est la présence fréquente d’un contour lobulé [3,6], qui peut être considéré comme un critère de différenciation, notamment par rapport aux adénomes à bords généralement lisses. D’autres signes distinctifs reposent sur l’architecture des récipients. La variante classique de la FNH présente une artère centrale qui se ramifie en rayons (angioarchitecture de type I d’après Wermke [3], Fig. 9). L’artère et ses branches sont enchâssées dans d’épais septa de tissu conjonctif. Dans de bonnes conditions sonores, on peut déjà les deviner sur l’image B sous la forme de brins riches en écho (“cicatrice” centrale). Si permet de visualiser le schéma vasculaire typique par échographie duplex, pratiquement aucun diagnostic différentiel ne peut être envisagé. La fiabilité du diagnostic peut être améliorée par l’échographie à contraste renforcé. En particulier en cas d’impossibilité de visualiser la ramification vasculaire en duplex ou en cas de ramification vasculaire excentrée (angioarchitecture de type II selon Wermke [3]), il est nécessaire de réaliser une échographie du KM.

La malformation AV sous-jacente à la FNH explique les principaux phénomènes de contraste : en raison de la faible résistance vasculaire, le contraste de la FNH commence typiquement avant le parenchyme environnant et se déroule rapidement : en quelques secondes (2-3 s), même les plus grandes formations sont entièrement remplies de microbulles (Fig. 10).

Dans le schéma classique de ramification, le contraste commence au centre de la lésion et se poursuit en périphérie (centrifuge). Pour évaluer l’architecture vasculaire, le clip vidéo de la phase artérielle doit être visionné image par image en raison de la rapidité du remplissage. La réalisation (éventuellement répétée) d’une destruction de la vessie en phase artérielle (manœuvre dite de replenishment ou de flash/burst) est également utile dans ce cas. Cela permet de réévaluer l’afflux de microbulles dans le plan de coupe sélectionné.

Dans les phases veineuse et tardive, l’intensité du contraste de la FNH est au moins aussi élevée que celle du parenchyme environnant, voire plus élevée dans de nombreux cas (Fig. 10). Une légère diminution de la perfusion focale en phase tardive est très rare et s’observe surtout dans les FNH en métamorphose dégénérative avancée.

5. les adénomes hépatocellulaires (HCA) sont des néoplasies rares (prévalence d’environ 0,001-0,004%) [2]. Comme la FNH, ils montrent une préférence pour le sexe féminin (hommes:femmes = 1:10). Ces dernières années, les connaissances sur leur pathologie moléculaire ont considérablement progressé. Sur la base de marqueurs immunohistochimiques, une subdivision en 4 sous-types a été proposée il y a un peu plus de 10 ans [7]. Les sous-types diffèrent en termes de taux de complications, telles que les hémorragies et la dégénérescence maligne. La possibilité de distinguer les sous-types par la morphologie de l’image serait donc souhaitable pour la prise en charge ultérieure des patients atteints d’adénomes. Ceci est d’autant plus vrai que le risque de saignement est plus élevé lors de la ponction d’adénomes que pour d’autres tumeurs. Les lignes directrices de l’EASL actuellement en vigueur, publiées en 2016 [2], confirment que l’IRM avec produit de contraste spécifique au foie (gadolinium) a une bonne précision dans la détermination du sous-type (80% d’entre eux), mais recommandent une gestion clinique indépendante du sous-type. Il en ressort que l’établissement d’un diagnostic correct d’adénome et les facteurs de risque cliniques sont actuellement les plus importants dans la prise en charge des patients atteints d’HCA. Nous n’aborderons donc pas ici les sous-types et les éventuels critères échographiques permettant de les distinguer.

Conformément aux recommandations de l’EASL, tous les adénomes doivent être réséqués chez les hommes, car ils présentent un risque accru de dégénérescence maligne. Il est conseillé aux femmes, quelle que soit la taille de la tumeur, de modifier leur mode de vie (arrêt de la prise de contraceptifs oraux, perte de poids) et de procéder à un suivi à 6 mois. Une résection est recommandée en cas de taille de la tumeur >5 cm ou en cas de progression significative, sinon la surveillance se poursuit.

Sur le plan échographique, les adénomes hépatocellulaires peuvent présenter une échogénicité variable. Dans un foie sain, ils apparaissent généralement isoéchogènes ou faiblement échogènes, alors que dans un foie obèse, ils apparaissent faiblement échogènes. Les adénomes induits par la prise de contraceptifs se présentent souvent sous forme d’écho. Les adénomes se caractérisent par un contour lisse et parfois la mise en évidence d’une fine capsule riche en écho. En échographie duplex, on remarque souvent des vaisseaux qui partent de la périphérie et pénètrent dans la lésion (Fig. 11A et B) .

En échographie MC, la perfusion des adénomes en phase artérielle débute généralement avant le parenchyme environnant (Fig. 11C). Il se produit un contraste rapide et principalement homogène de la périphérie de la lésion vers le centre (centripète). L’architecture des récipients semble ainsi ordonnée et régulière. Comme les hémorragies intratumorales ne sont pas rares, certaines parties de la tumeur peuvent être épargnées. Dans la phase veineuse portale, la tumeur se présente perfusée de manière homogène avec une intensité de contraste égale ou légèrement supérieure à celle du parenchyme hépatique environnant. Dans la phase tardive, l’intensité du contraste se maintient longtemps à un niveau élevé pour une partie des adénomes, tandis que d’autres adénomes présentent une légère diminution du contraste (“wash-out”).

Dans ces cas, le diagnostic différentiel est difficile, en particulier avec le CHC.

L’échographie est la technique d’imagerie essentielle pour évaluer les lésions hépatiques focales. L’utilisation d’un produit de contraste ultrasonique est aujourd’hui la norme et permet dans de nombreux cas d’établir un diagnostic étiologique clair. Si cela n’est pas possible, l’IRM (avec un produit de contraste spécifique au foie) et enfin la biopsie constituent des méthodes de diagnostic complémentaires importantes.

Messages Take-Home

L’échographie est indispensable dans le diagnostic des lésions hépatiques.
L’échographie en niveaux de gris sert principalement à mettre en évidence les lésions (détection), tandis que l’échographie à contraste renforcé permet de les caractériser.
Si les critères de kystes sont clairs, aucun autre diagnostic n’est nécessaire en dehors de l’échographie des niveaux de gris. Dans ce cas, l’échographie est supérieure au scanner, en particulier pour les petites lésions.
Les lésions hépatiques bien délimitées et riches en écho peuvent être classées comme hémangiomes chez les personnes en bonne santé (pas d’antécédents de tumeur, pas de maladie hépatique chronique), en particulier si elles apparaissent de manière isolée et ont un diamètre de <3 cm, sur la base de l’échographie en niveaux de gris et en duplex [2]. Les complexes de von Meyenburg peuvent être considérés comme un diagnostic différentiel, mais la distinction n’est pas pertinente sur le plan clinique.
Les troubles de l’adiposité peuvent déjà être diagnostiqués par l’échographie de la matière grise si leur localisation et leur forme sont typiques.
Les lésions isoéchogènes de la cavité hépatique avec un contour lobulé et un vaisseau central se ramifiant en rayons de roue correspondent généralement à des hyperplasies nodulaires focales (FNH) chez les jeunes femmes. Pour distinguer avec certitude un adénome hépatocellulaire d’une lésion maligne, l’échographie à contraste renforcé est très utile.

Littérature :

Kaltenbach TE, Engler P, Kratzer W, et al : Prevalence of benign focal liver lesions : ultrasound investigation of 45.319 hospital patients. Abdominal radiology 2016 ; 41(1) : 25-32.
EASL Clinical Practice Guidelines on the management of benign liver tumours. Journal of hepatology 2016 ; 65(2) : 386-398.
Wermke W : Diagnostic différentiel par échographie – Maladies du foie. Cologne : Deutscher Ärzte-Verlag 2006.
Strobel D, Seitz K, Blank W, et al. : Modèle de vascularisation spécifique de la tumeur de la métastase du foie, du carcinome hépatocellulaire, de l’hémangiome et de l’hyperplasie nodulaire focale dans le diagnostic différentiel de 1.349 lésions du foie en échographie de contraste (CEUS). Ultrasons Med 2009 ; 30(4) : 376-382.
Claudon M, Dietrich CF, Choi BI, et al : Guidelines and good clinical practice recommendations for contrast enhanced ultrasound (CEUS) in the liver–update 2012 : a WFUMB-EFSUMB initiative in cooperation with representatives of AFSUMB, AIUM, ASUM, FLAUS and ICUS. Ultrasons en médecine 2013 ; 34(1) : 11-29.
Fondis K : Études sur l’évolution à long terme des hyperplasies nodulaires focales 2009.
Bioulac-Sage P, Rebouissou S, Thomas C, et al : Classification des sous-types d’adénomes hépatocellulaires à l’aide de marqueurs moléculaires et d’immunohistochimie. Hépatologie 2007 ; 46(3) : 740-748.

PRATIQUE DU MÉDECIN DE FAMILLE 2020 : 15(11) : 6-12