La manifestation de formation continue organisée par la clinique d’urologie le 6 mars 2014 à l’hôpital cantonal de Winterthur a fourni des informations sur l’urètre et a eu lieu pour la cinquième fois. Hubert John et ses collaborateurs ont discuté des possibilités de traitement conservateur et des options de traitement chirurgical et ont abordé les particularités de l’incontinence urinaire chez les femmes et les hommes.
Avec environ 400 000 personnes concernées en Suisse, l’incontinence urinaire est une maladie très répandue, mais elle reste un sujet tabou et de nombreux patients n’osent pas confier leurs problèmes à leur médecin ou à des personnes de leur entourage. Dr. med. Jan Brachlow, a d’abord défini l’incontinence urinaire ou faiblesse de la vessie comme “toute forme de perte involontaire d’urine”. Environ un quart des femmes sont concernées, alors que les hommes sont trois fois moins nombreux à souffrir de fuites urinaires. Les différentes formes d’incontinence (tableau 1) sont rarement séparées de manière précise dans la pratique quotidienne, il s’agit souvent de formes mixtes. Le Dr Brachlow les a présentés en détail.
L’incontinence d’effort touche principalement les femmes, mais les hommes peuvent également en souffrir après une opération de la prostate. Les symptômes sont des pertes involontaires d’urine en toussant, en éternuant, en riant ou en soulevant des charges.
Si les patients se plaignent de ne pas pouvoir atteindre les toilettes à temps, d’un besoin fréquent d’uriner qui se traduit par une perte involontaire d’urine en cas d’envie soudaine et très forte, il s’agit d’une incontinence d’urgence. La raison en est que la contraction du muscle de la vessie ne peut plus être supprimée. On distingue ici les formes motrices (vessie hyperactive, maladie de Parkinson, sclérose en plaques ou diabète sucré) et les formes sensorielles (cystite, hypertrophie de la prostate, calculs vésicaux ou tumeurs de la vessie).
L’incontinence par regorgement, également appelée “incontinence paradoxale”, est fréquente chez les hommes dont la prostate est hypertrophiée. Les patients se plaignent d’une perte constante d’urine au goutte-à-goutte, la pression de la vessie est supérieure à la pression du sphincter et la vessie est ressentie comme “constamment remplie”. En cas de paraplégie, de hernie discale ou de sclérose en plaques, les patients peuvent ne pas avoir le contrôle de l’inhibition du muscle vésical dans le cerveau, ce qui entraîne une vidange incontrôlée de la vessie sans besoin d’uriner – une perte totale de contrôle de la vessie en est la conséquence.
Diagnostic et clarification
Le Dr Michael Kurz a ensuite expliqué la procédure d’évaluation de l’incontinence urinaire. “Il est essentiel de disposer d’une bonne anamnèse complète”, explique le Dr Kurz. Il convient également d’être attentif aux tactiques d’évitement, par exemple lorsque les patients évitent délibérément de boire. Le tableau 2 donne un aperçu des points les plus importants à inclure dans une anamnèse détaillée.
Outre l’examen des organes génitaux externes, le diagnostic comprend chez les hommes un toucher rectal digital avec tonus sphinctérien et protatapalpation, et chez les femmes une inspection et une palpation des organes génitaux féminins, y compris une colposcopie. En outre, un examen neurologique court des segments sacrés ainsi que de la volonté et une cytoscopie sont indiqués. Cette dernière consiste à inspecter le bas du tractus urinaire afin de détecter d’éventuelles strictions, la capacité de fermeture et de mouvement du sphincter. Les étapes suivantes consistent en une urodébitmétrie avec mesure de l’urine résiduelle et en une vidéo-urodynamique. “Dans notre travail quotidien, il s’agit avant tout de maintenir ou de rétablir la qualité de vie des patients. Ce n’est que lorsque la réponse aux deux questions “Perdez-vous de l’urine ? et “Cela vous dérange-t-il ?” est toutes deux affirmatives qu’une évaluation et un traitement sont nécessaires”, explique le Dr Kurz.
Options thérapeutiques conservatrices
“En principe, les premières étapes du traitement de l’incontinence urinaire sont toujours conservatrices”, explique le Dr Christian Padevit, médecin chef de la clinique d’urologie, à propos de la procédure de traitement. Selon lui aussi, la souffrance des patients est déterminante pour le début d’une thérapie, car il est souvent possible d’obtenir une amélioration pour les personnes concernées par des conseils sur le mode de vie ou des règles de comportement. Il s’agit par exemple de la perte de poids, de la prise de diurétiques le matin plutôt que le soir, de la réduction de la consommation de liquides avant d’aller se coucher et de la réduction de la consommation d’alcool et de café, également le soir.
Incontinence d’effort : un pilier important du traitement conservateur de l’incontinence d’effort, souvent négligé, est la rééducation du plancher pelvien : “De nombreux hommes, par exemple, ne savent même pas qu’ils ont un plancher pelvien. Un entraînement ciblé, surtout en préopératoire, permet ici d’optimiser le suivi et de lutter contre une incontinence provoquée par les opérations”.
Les médicaments sphinctériens tels que les inhibiteurs du recaptage de la noradrénaline et de la sérotonine (duloxétine et imipramine) et les α-agonistes (midodrine) peuvent également être utilisés. Il existe toutefois une contre-indication en cas d’hypertension artérielle.
Les hommes peuvent encore être aidés par des outils tels qu’une pince à pénis ou un préservatif urinaire. Les patients trouvent souvent leurs propres méthodes pour se soulager, comme l’a expliqué le Dr Padevit, un patient masculin s’est aidé en utilisant des bouchons d’oreille par voie urétrale. Le cathétérisme vésical (transurétral ou sus-pubien) est possible à court terme, mais doit être évité autant que possible, car il existe un risque d’infection chronique en raison du corps étranger. Les femmes disposent d’une autre option de traitement conservateur avec Pressaren en combinaison avec une œstrogénisation locale.
Incontinence d’urgence : Comme la cause de l’incontinence d’urgence est différente, les options de traitement varient également. Un entraînement à la prise de boisson et à la miction, avec pour objectif >2000 ml d’urine/24 heures et une miction d’environ 300 ml, aide à guérir les infections chroniques, diminue l’osmolarité de l’urine et protège la couche protectrice endothéliale ainsi que contre la dépolarisation du détrusor.
Dans le traitement médicamenteux, on peut citer les anticholinergiques, qui peuvent toutefois provoquer des effets secondaires tels que la constipation et la sécheresse buccale, et moins souvent des troubles visuels et des maux de tête. Une autre alternative est l’injection de botuline de type A dans le muscle détrusor, ainsi qu’un traitement chirurgical de l’obstruction infravésicale, une neuromodulation/neurostimulation et le traitement des causes neurologiques ou internes de l’incontinence d’urgence.
Options de traitement chirurgical
Enfin, les possibilités de traitement chirurgical de l’incontinence urinaire ont été présentées. Chez la femme, la bandelette urétrale sans tension (‘Tention free vaginal tape’, TVT) est devenue la norme en cas d’incontinence d’effort”, a expliqué le professeur Hubert John. Chez l’homme, les techniques de bandelettes connaissent également une renaissance ces dernières années, la clinique d’urologie de Winterthur utilisant son propre système de bandelettes développé, la suspension bulbo-urétrale. Contrairement à l’écharpe d’incontinence féminine sans tension, la tension de cette bande est ajustée par urodynamique peropératoire. En fin de compte, il reste toujours l’implantation d’une prothèse sphinctérienne (AMS 800, Flow-Secure et autres) chez l’homme et la femme. En cas de destruction de l’appareil sphinctérien, une dérivation urinaire supérieure ou une vessie ombilicale de l’intestin grêle pouvant être cathétérisée est rarement nécessaire. L’hyperactivité vésicale sévère peut être traitée de façon prometteuse par la toxine botulique A. La neuromodulation sacrée est une autre option thérapeutique en cas de vessie d’urgence sévère. Les possibilités de traitement chirurgical de l’incontinence urinaire chez la femme et l’homme ont considérablement évolué ces dernières années.
Source : “Rund um die Harnröhre”, séminaire de formation continue à la clinique d’urologie, 6 mars 2014, Hôpital cantonal de Winterthur.
PRATIQUE DU MÉDECIN DE FAMILLE 2014 ; 9(5) : 42-45
