La dyspnée est l’un des symptômes les plus fréquents et les plus anxiogènes chez les patients en oncologie et en soins palliatifs. Toujours commencer par examiner les possibilités de traitement causal. En plus et à la place du traitement causal, il est judicieux de combiner des mesures médicamenteuses et non médicamenteuses. Les meilleures preuves concernant le soulagement des symptômes concernent les opiacés ; aucun bénéfice n’a été démontré pour l’administration d’oxygène, mais celle-ci est souvent perçue subjectivement comme soulageant.
L’essoufflement est l’un des symptômes les plus fréquents, si ce n’est le plus fréquent, des tumeurs avancées [1]. C’est également le symptôme qui provoque le plus d’anxiété chez les personnes atteintes et leurs proches. La douleur est plus redoutée que la mort, mais l’étouffement est encore pire.
Mais l’essoufflement est aussi le symptôme le plus difficile à évaluer objectivement. Comme la douleur, elle est une sensation subjective (“la dyspnée, c’est ce que dit le patient”). Parallèlement, des résultats cliniques objectifs (tachypnée, utilisation des muscles respiratoires auxiliaires) ou des résultats de laboratoire (saturation en O2, anémie) sont disponibles, mais ils ne sont souvent que peu ou pas du tout corrélés à la gravité subjective. Il n’est pas rare qu’une détresse respiratoire dévastatrice lors d’une crise d’hyperventilation soit associée à une saturation de 99%. Inversement, certains patients ne déclarent aucune difficulté respiratoire, mais leur saturation ne dépasse jamais 90%.
Qu’est-ce que la norme ?
Comme toujours lorsque nous sommes confrontés à des symptômes, le rôle du médecin consiste à en rechercher la cause et, si possible, à la traiter. Le tableau 1 donne un aperçu des principales causes de dyspnée chez les patients en soins palliatifs et de leur traitement causal.
La dyspnée étant un symptôme très complexe, en cas de dyspnée sévère, une mesure thérapeutique seule est rarement suffisante pour apporter une solution satisfaisante. Une combinaison de mesures générales, d’interventions non médicamenteuses et d’interventions médicamenteuses est donc généralement nécessaire en plus ou, en cas de processus pathologique très avancé, à la place du traitement causal [2].
Mesures générales
Il est important pour le patient souffrant d’une insuffisance respiratoire sévère d’être placé dans une position adéquate et de porter des vêtements confortables. Une pièce bien aérée ou une fenêtre ouverte peuvent également avoir un impact important.
Les activités de la vie quotidienne, les soins corporels, les repas, mais aussi les examens, les thérapies et les visites doivent être bien répartis sur la journée (“energy banking”, le rythme économise les forces).
Il faut être très conscient de sa propre attitude lors de la rencontre avec la personne concernée. Si je respire moi-même calmement, cela a également un effet apaisant, alors que si je me laisse “contaminer” par l’agitation ou la tension, un cercle vicieux s’installe. Nulle part ailleurs que dans la dyspnée, les phénomènes de transfert et de contre-transfert ne sont aussi visibles. Cela vaut donc la peine de s’arrêter un instant devant la chambre, de se calmer. Parler dans la chambre d’une voix calme, faire des phrases courtes, laisser des pauses. Tout au plus, “être là” et supporter l’impuissance.
L’information sur le phénomène de la dyspnée fait également partie des mesures non spécifiques, tout comme le soutien des proches et leur implication, voire leur formation si nécessaire.
Mesures non médicamenteuses
En outre, il existe un certain nombre de mesures spécifiques qui ont été étudiées à des degrés divers et qui présentent donc des niveaux de preuve très différents (tableau 2).
Malgré les meilleures preuves, presque personne ne connaît la stimulation électrique neuromusculaire des muscles de la jambe (NMES) ; alors que les techniques de relaxation, la psychothérapie, la musicothérapie et le massage sont largement utilisés avec de bonnes expériences, bien qu’il manque des études significatives [3].
Il convient de mentionner l’utilisation d’un ventilateur manuel, une mesure très simple et peu coûteuse, qui a également fait l’objet d’une petite étude démontrant le soulagement subjectif de la dyspnée [4].
Les mesures complémentaires issues de l’aromathérapie sont également très appréciées, comme la diffusion discrète d’un parfum dans une pièce (angélique, lavande, myrte, thym, encens) ou les frictions et autres applications externes à base d’huiles essentielles.
Thérapie médicamenteuse
Les données probantes concernant le traitement médicamenteux de la dyspnée sont présentées dans le tableau 3 . Les médicaments de choix sont aujourd’hui les opiacés, en premier lieu la morphine [5]. En raison de leur effet dépresseur sur la respiration, ils étaient encore contre-indiqués il y a quelques années pour tous les problèmes respiratoires, sauf en phase terminale. Cependant, des études récentes montrent que la dépression respiratoire n’a pas de signification clinique lorsque le dosage est correct et qu’un traitement à la morphine correctement dosé n’entraîne pas de réduction de la durée de vie [6]. Les recommandations de dosage figurent également dans le tableau 3.
Les preuves sont beaucoup moins bonnes pour les benzodiazépines. Ils sont généralement prescrits en complément des opiacés lorsqu’une forte composante émotionnelle de la dyspnée est présente ou suspectée. Là encore, les recommandations ont été revues ces dernières années depuis qu’il a été démontré que l’effet dépresseur respiratoire des benzodiazépines n’était pas associé à un raccourcissement de la vie, sauf en cas de surdosage [6]. En ce qui concerne l’administration d’oxygène, des études récentes ont également fait apparaître de nombreux changements au cours des dernières années [7]. Alors qu’auparavant, tant en cas de détresse respiratoire qu’en phase terminale, l’oxygène était toujours de mise, sauf en cas de risque de rétention de CO2, il n’est aujourd’hui recommandé que si le patient en tire un bénéfice subjectif.
Toux
La toux est également un symptôme important chez les patients atteints de tumeur, souvent, mais pas toujours, associée à une dyspnée. Pour le traitement symptomatique de la toux à un stade avancé de la maladie, il est également judicieux de combiner des mesures non médicamenteuses et médicamenteuses, et il convient de mentionner tout particulièrement les mesures issues du domaine de la médecine intégrative (tableau 4) [8]. Globalement, les preuves sont beaucoup moins bonnes pour la toux que pour la dyspnée [9].
Principes du traitement de la toux
En principe, il existe deux principes en quelque sorte opposés qui sont utilisés en fonction des symptômes et de la situation :
- Protussifs : en cas de formation prononcée de mucus, les protussifs peuvent être utiles pour fluidifier et dissoudre le mucus épais et favoriser l’expectoration. Les mucosités épaisses peuvent être fluidifiées, par exemple avec de l’acétylcystéine (Fluimucil®) ou globalement avec une amélioration de l’hydrogénation. L’inhalation de NaCl ou, par exemple, d’infusion de thym, la physiothérapie ainsi que diverses huiles essentielles et substances végétales sont utilisées en complément pour améliorer la dissolution du mucus et l’expectoration.
- Antitussifs : les antitussifs à action centrale tels que le dextrométorphane, la morphine et la codéine suppriment le centre de la toux. Les anesthésiques locaux inhalés agissent comme des antitussifs périphériques, mais peuvent provoquer des bronchospasmes. Pour supprimer le réflexe de toux, les opiacés présentent les meilleures preuves, en particulier la morphine et la codéine, mais aussi le dextrométorphane, qui a moins d’effets secondaires. Des antitussifs périphériques peuvent être essayés sous forme d’inhalation d’anesthésiques locaux.
Râles terminaux
Le cas particulier de la dyspnée est parfois traité sous le nom de râles cardiaques ou de râles terminaux. Il s’agit d’une respiration bruyante causée par la turbulence de l’air dans les sécrétions qui s’accumulent dans l’oropharynx et les branches bronchiques des patients en phase terminale lorsqu’ils ne sont plus en mesure de les éliminer par la toux ou la déglutition. Bien que l’on puisse se demander si le karcher est associé à la dyspnée, la question de l’approche adéquate se pose régulièrement en raison du fardeau que cela représente pour les proches et le personnel.
La mesure la plus importante s’est avérée être l’information des proches sur la nature de la carie. L’aspiration n’est pas recommandée, car l’irritation du cathéter d’aspiration provoque généralement plus de sécrétions que ce qui a pu être aspiré. Il est judicieux de procéder à une restriction hydrique et, en cas de suspicion d’hyperhydratation, d’essayer des diurétiques. Pour inhiber la sécrétion, on utilise des anticholinergiques, par exemple Buscopan® ou l’atropine, mais les preuves sont modestes et leur utilisation n’est recommandée que si les proches ou les soignants sont gênés par le bruit [10].
Littérature :
- Teunissen SC, et al : Symptom prevalence in patients with incurable cancer : a systematic review. J Pain Symptom Manage 2007 ; 34 : 94-104.
- Bausewein C, et al : Shortness of breath and cough in patients in palliative care. Dtsch Arztebl Int 2013 ; 110(33-34) : 563-72.
- Bausewein C, et al : Non-pharmacological interventions for breathlessness in advanced stages of malignant and non-malignant diseases. Cochrane Database Syst Rev 2008(2) : CD005623.
- Galbraith S, et al. : L’utilisation d’un ventilateur portatif améliore-t-elle la dyspnée chronique ? A randomized, controlled, crossover trial. J Pain Symptom Manage 2010 ; 39 : 831-8.
- Barnes H, et al : Opioids for the palliation of refractory breathlessness in adults with advanced disease and terminal illness. Cochrane Database Syst Rev 2016 ; (3) : CD011008.
- Sykes N, et al : The use of opioids and sedatives at the end of life. Lancet Oncology 2003, Vol.4, 312-318.
- Abernethy AP, et al : Effect of palliative oxygen versus room air in relief of breathlessness in patients with refractory dyspnoea : a double-blind, randomised controlled trial. Lancet 2010 ; 376 : 784-93.
- Huber G, et al. : Komplementäre Sterbebegleitung, Haug 2011.
- Wee B, et al : Prise en charge de la toux chronique chez les patients recevant des soins palliatifs : revue des preuves et recommandations par un groupe de travail de l’Association de Médecine Palliative de Grande-Bretagne et d’Irlande. Palliat Med 2012 ; 26 : 780-7.
- Bennett M, et al : Using anti-muscarinic drugs in the management of death rattle : evidence-based guidelines for palliative care. Palliat Med 2002 ; 16 : 369-74.
InFo ONKOLOGIE & HÄMATOLOGIE 2016 ; 4(6) : 25-28
