Traitement aigu à domicile pour les personnes souffrant de troubles mentaux

Les personnes qui devraient être prises en charge pour leur maladie mentale, mais qui ne peuvent ou ne veulent pas le faire dans un cadre hospitalier, disposent d’une alternative : le traitement à domicile s’établit de plus en plus dans le système de santé suisse. Comment ce concept fonctionne-t-il ?

Le terme Home Treatment (HT) désigne une alternative équivalente à l’hospitalisation pour les personnes souffrant de troubles mentaux aigus et souhaitant bénéficier d’un traitement professionnel dans leur environnement familier. En allemand, on parle également de traitement de crise intégré dans la communauté ou d’intervention de crise mobile, et en anglais du terme “Crisis Resolution Team”. L’HT s’adresse en premier lieu aux patients nécessitant une hospitalisation et dure à peu près aussi longtemps qu’un traitement standard traditionnel en hôpital psychiatrique. L’objectif premier de l’HT est de remplacer intégralement les journées d’hospitalisation ou de les raccourcir en conséquence. Dans ce dernier cas, cela signifie que l’équipe HT assume également la responsabilité du triage des jours d’hospitalisation nécessaires, par exemple en cas de suicidalité aiguë [1]. Cela nécessite une méthode de travail très connectée et flexible, tenant compte des différents acteurs de l’hôpital, des soins ambulatoires et de l’environnement social des patients. Le traitement se déroule selon un plan de traitement convenu en commun, qui comprend également, après quelques semaines, la mise en place d’une solution de suivi appropriée, comme par exemple une thérapie ambulatoire. Le traitement est assuré par une équipe multiprofessionnelle et mobile qui peut intervenir rapidement 24 heures sur 24. Des visites à domicile ont lieu régulièrement, plusieurs fois par jour si nécessaire. Selon la nature du problème, la visite à domicile est effectuée par un membre de l’équipe ayant la profession appropriée [2]. Le tableau 1 résume les principales caractéristiques organisationnelles de la HT.

Délimitation

Malheureusement, le terme HT est souvent utilisé de manière ambiguë, tant dans la recherche que dans la mise en œuvre des services dans la pratique, ce qui rend difficile une compréhension précise du concept. La section suivante a donc pour but de donner un bref aperçu de la manière dont HT peut se distinguer conceptuellement d’autres services intermédiaires similaires.
En principe, HT peut être différencié des autres interventions systémiques communautaires en fonction de trois caractéristiques de traitement (mobilité, approche en équipe, acuité) [3]. L’activité de proximité de l’HT, par exemple, se distingue clairement des hôpitaux de jour, des services ambulatoires ou de la gestion de cas (intensive) (CM), qui traitent les patients principalement dans des cabinets médicaux et ne font pas principalement de la proximité. En Suisse, les services psychiatriques de proximité (mobiles) peuvent être catégorisés en trois groupes [4] :

Soins psychiatriques ambulatoires
Services psychiatriques mobiles des hôpitaux et des services psychiatriques (services de consultation et de liaison et unités mobiles)
Services mobiles d’autres prestataires tels que l’accompagnement au logement

HT repose sur une approche d’équipe multiprofessionnelle et se distingue donc clairement des services monoprofessionnels tels que les soins psychiatriques ambulatoires ou les services médicaux de consultation et de liaison. Outre l’HT, il existe toutefois d’autres offres de soins psychiatriques de proximité qui sont multiprofessionnelles, telles que le “traitement communautaire d’assistance” (ACT) ou les “équipes de santé mentale communautaires” (CMHT). La distinction avec l’HT peut être faite en fonction du degré d’acuité de la phase de la maladie et de la durée du traitement. Alors que les patients HT bénéficient d’une alternative équivalente à une hospitalisation de durée limitée dans les phases aiguës de leur maladie, l’ACT et la CMHT se concentrent plutôt sur la réhabilitation des personnes souffrant de troubles psychiques. Ces formes de soins de longue durée se comportent donc comme des compléments et non comme des substituts primaires aux soins hospitaliers traditionnels [4–6].

Efficacité et avantages

La désinstitutionnalisation de la psychiatrie a encouragé l’introduction de différents services de soins de proximité pour les personnes atteintes de maladie mentale, mais leur niveau de mise en œuvre varie considérablement d’un point de vue géographique [5]. Alors que l’HT est déjà bien établie et évaluée dans les pays anglophones par exemple, le concept d’HT dans les soins psychiatriques aigus n’est que peu connu dans les pays germanophones [7]. Depuis janvier 2018, l’Allemagne dispose d’une base légale pour le “traitement équivalent en station” (StÄB), ce qui a permis de mettre en œuvre de nombreux projets pilotes depuis lors [8]. Les critères des offres StÄB sont bien définis et diffèrent à certains égards de HT tel qu’il est conçu dans l’offre présentée ici. L’HT est recommandée comme alternative au traitement aigu en milieu hospitalier dans les lignes directrices S3 “Psychosocial Therapies in Grave Mental Disorders” (thérapies psychosociales dans les maladies mentales graves) avec le niveau de preuve le plus élevé pour le traitement de routine [3]. Des études internationales et nationales ont pu démontrer que l’efficacité de l’HT n’est pas moins bonne que celle des traitements hospitaliers traditionnels [9–11]. Les résultats de ces études ont également montré que l’HT est probablement plus rentable, qu’elle réduit la charge de travail des proches et que la satisfaction vis-à-vis de l’offre de traitement est plus élevée, tant pour les patients que pour leurs proches, par rapport au setting hospitalier. En outre, le traitement à domicile est souvent perçu par les patients comme moins radical et moins stigmatisant. La proximité avec le quotidien permet un traitement individuel, le soutien professionnel pouvant également prendre la forme d’une aide pratique ou d’un entraînement aux compétences (par exemple, faire les courses ensemble, mettre de l’ordre dans la maison). L’implication de l’environnement social va de soi dans l’HT, mais la collaboration avec les proches doit être bien clarifiée au début afin de ne pas aggraver la situation de stress [2,6] (aperçu 1).

Cependant, les données disponibles à ce jour sur les facteurs d’impact concrets dans l’HT sont très modestes et il est urgent de mener d’autres études d’évaluation, en particulier dans les pays germanophones. De plus, on sait peu de choses sur les interventions spécifiques à l’HT. Contrairement au champ d’activité bien délimité sur le plan organisationnel par rapport à d’autres formes de soins, les contenus de traitement et les thérapies utilisés dans l’HT sont encore largement inexplorés [7].

Facteurs limitants

Les séjours hospitaliers ne peuvent pas être remplacés dans tous les cas par l’HT. Le traitement de proximité à domicile ne convient pas aux personnes présentant un risque aigu pour elles-mêmes ou pour autrui, ni en cas d’intoxication aiguë ou d’autres urgences médicales. L’HT est également peu efficace en cas de manque de concertation et de coopération (par exemple lorsque le patient se trouve hors de chez lui aux dates convenues). Si l’objectif du traitement est spécifique à un trouble ou si l’objectif principal est d’arrêter la dépendance, l’HT est également moins approprié [2,6]. Pour les patients nécessitant des soins somatiques importants ou présentant des complications somatiques, ou lorsque l’accent est mis sur un diagnostic rapide, une hospitalisation est souvent plus appropriée. De même, les patients doivent s’engager à planifier leur traitement et à respecter les délais.

En principe, il est recommandé de procéder à un examen d’aptitude avant l’admission à l’HT, qui devrait toujours tenir compte des préférences du patient et de sa situation familiale, en plus des antécédents, de la phase de la maladie et des aspects de danger [2]. L’ aperçu 2 résume les questions directrices possibles pour l’examen d’aptitude. De plus, des facteurs organisationnels, tels que la charge de travail actuelle, jouent un rôle dans la possibilité d’entrer dans l’HT. Des facteurs organisationnels tels que le travail en réseau, la mobilité et l’accessibilité rapide, ainsi qu’une base de financement à plus long terme ont été reconnus comme des facteurs clés de succès [4]. Or, cette dernière condition n’est souvent pas remplie pour les HT en Suisse, ce qui constitue un facteur limitant central pour la sécurité de la planification et le développement de telles offres.

Aperçu de HT Zurich – Organisation

En avril 2016, le département Home Treatment a été ouvert dans le cadre du Centre des maladies psychiatriques aiguës de la PUK. Depuis lors, une thérapie complète en dehors de l’hôpital peut être proposée à 18 patients âgés de 18 à 65 ans souffrant d’une maladie psychiatrique aiguë. La condition préalable est de disposer d’un domicile fixe et propre dans la région de Zurich ou dans les communes environnantes. Pour assurer les soins 24 heures sur 24 et 7 jours sur 7, une équipe de traitement de 15 personnes, composée d’infirmiers, de médecins, d’un psychologue, d’un ergothérapeute et d’un travailleur social, est à disposition (figure 1).

Les patients qui répondent aux critères d’inclusion ont la possibilité de recevoir un traitement multiprofessionnel intensif à domicile pour une durée limitée. Le traitement comprend au moins une visite quotidienne à domicile, effectuée principalement par les infirmières, mais aussi deux fois par semaine par le personnel médical. En cas de crise aiguë, la fréquence peut être augmentée à plusieurs visites à domicile par jour. L’ergothérapie et le travail social interviennent si nécessaire et sont intégrés dans le programme hebdomadaire de visites à domicile des patients. La psychologie peut aussi bien prendre en charge la gestion des cas de certains patients que réaliser des tests ou élaborer des plans d’exposition. Pour garder une vue d’ensemble de cette planification complexe avec un mode de travail décentralisé, l’équipe est soutenue activement par une assistante d’équipe (MPA). Celle-ci garantit que les différentes ressources sont utilisées de manière optimale et que la collaboration entre les différents groupes professionnels se déroule de manière aussi fluide que possible. Outre une documentation efficace, la brève réunion quotidienne de l’équipe, au cours de laquelle tous les contacts avec les patients sont discutés, est essentielle pour rester sur la même ligne thérapeutique. De plus, les objectifs thérapeutiques formulés chaque semaine avec les patients sont écrits et imprimés pour tous les professionnels impliqués. Ceux-ci permettent d’avoir une bonne référence pour savoir où l’on se situe dans le plan de traitement individuel. Les messages importants du service de garde ainsi que les ajustements organisationnels et de planification sont discutés chaque matin lors d’une réunion de 5 minutes avant que l’équipe ne parte en visite à domicile.

Et avec succès ! Depuis son ouverture, plus de 440 traitements ont été achevés. L’évaluation scientifique de suivi a montré d’une part que le collectif de patients est comparable à celui du secteur hospitalier en termes de diagnostics et de gravité de la maladie. D’autre part, elle a également montré que l’HT est aussi efficace qu’un traitement en milieu hospitalier en ce qui concerne les paramètres de traitement clinique tels que la réduction des symptômes, le niveau de fonction et les taux de réadmission [9]. Outre la qualité élevée des traitements, la satisfaction des patients et de leurs familles est également très élevée, ce qui témoigne de l’estime portée à l’équipe HT et facilite le travail dans un environnement sans cesse changeant et dans des conditions de circulation parfois difficiles.

Mise en œuvre étape par étape

Malgré le succès de l’implémentation de HT dans le paysage des soins en Suisse, il existe de grandes incertitudes quant au financement durable de l’offre. Bien que l’HT puisse être proposée à un prix nettement inférieur à celui d’une thérapie en milieu hospitalier, il n’a pas été possible de négocier un contrat pour un forfait journalier avec toutes les caisses d’assurance maladie. Ainsi, l’admission directe sans garantie de prise en charge préalable n’est malheureusement ouverte qu’à un peu plus de la moitié des assurés. Nous sommes toutefois optimistes et pensons qu’en raison de son bon succès et de sa notoriété croissante, un accord pourra bientôt être trouvé pour tous les assurés. L’expérience acquise jusqu’à présent permet de penser que ce terme anglais encore un peu inhabituel fera bientôt partie du répertoire standard d’une bonne prise en charge psychiatrique.

Messages Take-Home

Le traitement à domicile est une alternative fondée sur des preuves au traitement en milieu hospitalier pour les personnes souffrant de problèmes de santé mentale dans les phases aiguës de leur maladie.
Des équipes mobiles et multiprofessionnelles, disponibles 24h/24, traitent les patients à domicile dans leur environnement habituel.
Le traitement à domicile n’est pas indiqué en cas de mise en danger aiguë d’autrui ou de soi-même, ni en cas d’intoxication.
Le travail dans le cadre de vie direct permet d’élaborer des solutions à long terme aux problèmes dans la gestion du quotidien et dans l’environnement social.
Le Home Treatment est rentable.

Littérature :

Johnson S : Crisis resolution and intensive home treatment teams. Psychiatrie 2004 ; 3(9) : 22-25.
Gühne U, et al. : Traitement aigu à domicile : revue systématique et état de l’implémentation en Allemagne. Psychiatrische Praxis 2011 ; 38(03) : 114-122.
DGPPN : S3-Praxisleitlinien in Psychiatrie und Psychotherapie., Heidelberg : Springer, 2013.
Stocker D, et al. : Critères de réussite des services mobiles en psychiatrie. Rapport final. Berne : Office fédéral de la santé publique, 2018.
Berhe T, et al : “Home treatment” pour les maladies mentales. Der Nervenarzt 2005 ; 76(7) : 822-831.
Hepp U, Stulz N : “Home treatment” pour les personnes souffrant de maladies mentales aiguës. Le neurologue 2017 ; 88(9) : 983-988.
Sjølie H, Karlsson B, Kim HS : Crisis resolution and home treatment : structure, process, and outcome. Une revue de la littérature. J Psychiatr Ment Health Nurs 2010 ; 17(10) : 881-892.
Längle G, Holzke M, Gottlob M : Soigner les malades mentaux à domicile. Manuel sur le traitement équivalent à l’hospitalisation. Stuttgart : Kohlhammer, 2018.
Mötteli S, et al. : Utilisation et efficacité du traitement à domicile pour les personnes souffrant de troubles mentaux graves et aigus : une analyse de correspondance des scores de propension sur 19 mois d’observation. Front Psychiatry 2018 ; 9 : 495.
Murphy SM, et al : Crisis intervention for people with severe mental illnesses. Cochrane Database Syst Rev 2015 ; 12 : CD001087.
Stulz N, et al : Traitement à domicile pour les soins médicaux aigus : essai contrôlé randomisé. Br 7 Psychiatry 2019 ; 1-8 [epub ahead of print].