Traitement des varices – avec de la mousse, de la lumière ou de l’acier ?

Les maladies veineuses ne sont pas seulement gênantes d’un point de vue esthétique, mais peuvent, dans les cas graves, aller jusqu’à l’invalidité. La classification CEAP s’est imposée pour classifier les maladies veineuses chroniques. Il existe aujourd’hui toute une série de méthodes thérapeutiques : L’ablation thermique endoveineuse, la sclérothérapie et la chirurgie veineuse sont bien établies, mais plusieurs autres méthodes prometteuses font leur apparition sur le marché.

Les maladies veineuses font partie des pathologies les plus fréquentes dans la population générale. Plus de 90% des personnes présentent une forme quelconque de modification visible des veines [1]. Le spectre s’étend de la varicelle des télangiectasies, purement esthétique (59%), à l’ulcère de jambe invalidant (0,1%). La plupart des personnes atteintes de varices ne présentent aucun symptôme, mais certaines se plaignent de jambes fatiguées, de sensation de lourdeur et de pression, de douleurs, de prurit et de crampes aux jambes, voire de modifications de la peau, d’eczéma congestif et d’ulcérations [2]. De plus, 26% des patients atteints de varices souffrent également de dépression, et ce chiffre atteint 40 à 60% chez les patients atteints d’ulcères veineux [3]. La dépression elle-même est associée à un risque 1,6 fois plus élevé de thromboembolie veineuse [4].

Diagnostic

L’échographie duplex est l’étalon-or pour évaluer la maladie des varices de la jambe. La nécessité d’une imagerie supplémentaire, telle que la phlébographie par résonance magnétique, dépend de l’étendue de la maladie variqueuse. Une mesure hémodynamique est également utile et recommandée par les “American Venous Forum Guidelines”.

Classification de la maladie veineuse chronique

Au niveau international, la classification CEAP s’est imposée pour décrire les maladies veineuses chroniques(Clinic, Etiology, Anatomy, Pathophysiology) (tab. 1 et 2) .

La figure 1 présente les différentes manifestations de la maladie veineuse selon la classification clinique. Si elle n’est pas traitée, la varicose, cliniquement significative, entraîne souvent des complications telles que l’œdème chronique, les modifications trophiques de la peau, l’eczéma, les ulcères de jambe, l’insuffisance veineuse profonde et la varicophlébite, voire, dans de rares cas, la thrombose veineuse profonde et l’embolie pulmonaire.  

Quand adresser le patient à un angiologue ou à un médecin ? Chirurgiens vasculaires ?

• Tous les patients présentant au moins l’un des points suivants doivent être présentés à un spécialiste vasculaire :
• Patients atteints de varices primaires symptomatiques (_C2, _C3)
• Patients présentant des varices récidivantes symptomatiques
• Patients présentant des lésions cutanées telles que pigmentation, eczéma, atrophie blanche, lipodermatosclérose (_C4a, _C4b)
• Patients atteints de varicophlébite ou de phlébite des veines superficielles
• Ulcère veineux cicatrisé (_C5)
• Patients présentant un ulcère veineux actif qui ne guérit pas dans les deux semaines (_C6).

    
Ablation thermique endoveineuse

La thermoablation endoveineuse est de plus en plus populaire. La méthode est peu invasive, peut être réalisée en ambulatoire et présente un faible taux de complications. Le médecin ponctionne la veine malade au point le plus profond, généralement au niveau infragénital ou malléolaire, sous contrôle échographique. Une sonde laser est ensuite introduite jusqu’au point d’insuffisance le plus haut de la varice. La ponction est généralement le seul point d’entrée nécessaire, de sorte qu’il n’y a pas de cicatrice. Pour que l’intervention soit indolore, une anesthésie tumescente est appliquée. À l’aide de la sonde, le médecin déclenche des impulsions laser qui ferment de l’intérieur la veine pathologiquement dilatée, qui meurt ensuite et est progressivement éliminée par l’organisme. Pendant toute la durée du traitement, le patient reste entièrement mobile et peut généralement travailler.

Depuis la première publication sur la thermoablation endoveineuse en 2001, le nombre de données n’a cessé d’augmenter. Une méta-analyse de 2009 portant sur 12 320 jambes traitées a montré un taux de réussite de 84% pour la radiofréquence et de 94% pour le laser après trois ans de suivi [5]. Cette dernière est significativement plus efficace que la chirurgie des varices (78%). Une méta-analyse de 28 études randomisées publiée récemment n’a pas montré de différence dans le taux de récidive entre l’ablation thermique endoveineuse et la chirurgie des varices. Cependant, la première a montré un taux d’infection des plaies et une formation d’hématomes plus faibles. La période de convalescence est également plus courte de cinq jours par rapport à la chirurgie [6].

Sclérothérapie

La sclérothérapie est utilisée depuis des décennies pour traiter les varices. Ces dernières années, de nombreuses études, dont certaines randomisées, ont été publiées sur l’efficacité et la sécurité de la méthode [7,8]. La sclérothérapie, lorsqu’elle est correctement appliquée, est décrite comme une méthode sûre et efficace. Les effets secondaires de la thrombose veineuse profonde et de l’embolie pulmonaire sont rares [9].

Ablation mécanochimique endoveineuse (^Clarivein®)

L’ablation endoveineuse mécanochimique (^Clarivein®) des veines souches insuffisantes combine l’ablation mécanique et chimique pour fermer les veines souches. Dans ce cas, l’anesthésie tumescente des tissus n’est pas du tout utilisée. La procédure Clarivein consiste à activer une hélice à l’extrémité du cathéter et à injecter simultanément le produit sclérosant (généralement du sulfate de tétradécyle de sodium ou du polidocanol) en le retirant lentement. La rotation de l’hélice entraîne une lésion de l’intima et un veinospasme. L’agent sclérosant injecté simultanément entraîne l’occlusion complète du tronc veineux.

Une étude prospective portant sur 29 patients souffrant d’une insuffisance veineuse saphène interne a montré que la méthode Clarivein présentait un taux d’occlusion primaire de 97% après six mois de suivi, soit un taux de réussite comparable à celui de la thermoablation endoveineuse [10]. Le taux de fermeture après deux ans de suivi était très élevé, à 96%. La méthode Clarivein est une option thérapeutique prometteuse. Cependant, il manque actuellement des études randomisées et des résultats à long terme sur la sécurité et l’efficacité.

VenaSeal ^Sapheon® Fermeture

Le VenaSeal Sapheon est une procédure plus récente qui ne nécessite pas non plus d’anesthésie tumescente.^® Système de fermeture. Ici, un adhésif acrylique (cyanoacrylate de n-butyle) est utilisé pour occlure la veine souche. La première étude de faisabilité réalisée par Almeida et al. sur 38 patients atteints d’insuffisance veineuse saphène majeure au stade C2-3 a montré un taux d’occlusion primaire de 92% à un an avec une amélioration significative du score VCSS [11]. Toutes les interventions ont été décrites comme étant sans complications et sans douleur. Cependant, d’autres études et résultats à long terme sont nécessaires pour prouver la sécurité et l’efficacité de cette procédure.

Ablation à la vapeur

Afin de développer une méthode encore plus sûre et plus simple pour traiter la varicosité, des recherches intensives ont été menées ces dernières années sur l’ablation à la vapeur. Van den Bos et al. ont démontré dans une étude de preuve de principe que l’ablation à la vapeur d’eau de la grande veine saphène et de la veine saphène parvienne à être efficace chez 19 patients. [12]. Dans un travail plus large portant sur 75 patients au stade clinique C2-5 avec 88 cas d’insuffisance saphène interne, un taux d’occlusion primaire de 96% a été obtenu à six et douze mois. [13]. La technique et le cadre de l’ablation à la vapeur d’eau sont similaires à ceux de l’ablation thermique endoveineuse. L’anesthésie tumescente reste nécessaire et une compression est recommandée pendant une semaine après l’ablation. D’autres études de sécurité et d’efficacité sont nécessaires avant d’inclure cette méthode dans le traitement de routine de la varicosité.

Quelle thérapie choisir ?

En résumé, les options de traitement de la varicosité symptomatique se sont considérablement élargies ces dernières années, ce qui permet d’offrir à chaque patient une solution individuelle optimale. Les directives du National Institute for Health and Care Excellence (NICE) recommandent en premier lieu l’ablation thermique endoveineuse et en second lieu la sclérothérapie ciblée par ultrasons si l’ablation thermique n’est pas réalisable [14]. La chirurgie des varices n’est envisagée qu’en dernier recours. La thérapie par compression n’est plus recommandée en première intention, car elle est associée à une mauvaise observance. Malgré ces recommandations, la chirurgie des varices a toujours sa place, en particulier pour les varices étendues, de gros calibre et sinueuses, pour lesquelles la thermoablation et la sclérothérapie ont leurs limites.

Conclusion pour la pratique

• Les maladies veineuses sont un problème fréquent dans la pratique.
• Les patients présentant des varices au stade clinique C2 avec des symptômes, ainsi que des varices à partir du stade C3 et plus, doivent être adressés à un spécialiste vasculaire.
• L’échographie duplex est l’étalon-or de l’évaluation des varices.
• Les options de traitement des varices se sont élargies et permettent de trouver une solution optimale et personnalisée pour chaque patient.

Littérature :

1. Rabe E, et al. : [Bonner Venenstudie der deutschen Gesellschaft für Phlebologie. Etude épidémiologique sur la fréquence et l’étendue des maladies veineuses chroniques dans la population urbaine et rurale]. Phlébologie 2003 ; 32 : 1-14.
2. Rabe E, et al : Traitement de la maladie veineuse chronique avec des flavonoïdes : recommandations pour le traitement et les études ultérieures. Phlébologie 2013 ; 28 : 308-319.
3. Sritharan K, et al : Le fardeau de la dépression chez les patients ayant des veines variqueuses symptomatiques. Eur J Vasc Endovasc Surg 2012 ; 43 : 480-484.
4. Enga KF, et al : États émotionnels et risque futur de thromboembolie veineuse : l’étude de Tromso. Thromb Haemost 2012 ; 107 : 485-493.
5. van den Bos R, et al : Endovenous therapies of lower extremity varicosities : a meta-analysis. J Vasc Surg 2009 ; 49 : 230-239.
6. Siribumrungwong B, et al : A systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials comparing endovenous ablation and surgical intervention in patients with varicose vein. Eur J Vasc Endovasc Surg 2012 ; 44 : 214-223.
7. Rabe E, et al : Lignes directrices européennes pour la sclérothérapie dans les troubles veineux chroniques. Phlébologie 2013 ; 29(6) : 338-354.
8. Rathbun S, et al : Performance of endovenous foam sclerotherapy in the USA for the treatment of veinous disorders : ACP/SVM/AVF/SIR quality improvement guidelines. Phlebology 2013 ; 29(2) : 76-82.
9. Gillet JL, et al : Effets secondaires et complications de la sclérothérapie par mousse des grosses et petites veines saphènes : une étude prospective multicentrique contrôlée incluant 1,025 patients. Phlébologie 2009 ; 24 : 131-138.
10. Elias S, et al : Mechanochemical tumescentless endovenous ablation : final results of the initial clinical trial. Phlébologie 2012 ; 27 : 67-72.
11. Almeida JI, et al. : Première utilisation humaine de l’adhésif cyanoacrylate pour le traitement de l’incompétence de la veine saphène. J Vasc Surg : Venous and Lym Dis 2013 ; 1 : 174-180.
12. van den Bos RR, et al : Proof-of-principle study of steam ablation as novel therapy for sapheneous varicose veins. J Vasc Surg 2011 ; 53 : 181-186.
13. Milleret R, et al : Ablation de la grande veine saphène par injection de vapeur : résultats d’une étude multicentrique. Eur J Vasc Endovasc Surg 2013 ; 45 : 391-396.
14. National Institute for Health and Care Excellence. http://guidance.nice.org.uk/CG168/NICEGuidance/pdf/English

CARDIOVASC 2015 ; 14(2) : 15-18