Traitement du psoriasis des ongles - une mise à jour

Le traitement du psoriasis des ongles nécessite beaucoup de patience. Cela vaut aussi bien pour les formes de thérapie locales que systémiques. En raison de la croissance lente des ongles, les résultats du traitement ne sont visibles qu’avec un certain retard. Étant donné que le psoriasis des ongles est associé à l’arthrite psoriasique et que la présence d’une atteinte articulaire peut avoir des implications thérapeutiques, il convient de vérifier régulièrement si les patients présentent des signes quelconques de troubles articulaires.

Les options de traitement du psoriasis des ongles comprennent des préparations topiques, des injections intralésionnelles et divers agents systémiques. Bertrand Richert, du Centre Hospitalier Universitaire Brugmann, Bruxelles (Belgique), à l’occasion de la réunion annuelle de l’Academy of Dermatology and Veneorology (EADV) à Milan [1]. Les ongles des mains sont renouvelés dans les 6 mois, ceux des pieds nécessitent 12 à 18 mois. L’option thérapeutique la plus adaptée dépend entre autres de la localisation de l’atteinte unguéale, du nombre d’ongles touchés, de la présence de lésions cutanées et/ou d’une atteinte articulaire, ainsi que de certaines comorbidités. L’ongle psoriasique constitue un facteur de risque pour les infections mycosiques secondaires. En cas de signes correspondants, un examen mycologique doit être effectué avant le traitement [3].

Quels sont les traitements locaux qui ont fait leurs preuves jusqu’à présent ?

Les traitements topiques du psoriasis des ongles peuvent inclure des corticostéroïdes (par exemple, le diproprionate de clobétasol), le tazarotène, les analogues de la vitamine D ou le calcipotriol/bétaméthasone. L’utilisation régulière et systématique des préparations topiques pendant plusieurs mois permet dans certains cas d’obtenir une nette amélioration. En cas d’onycholyse, les ongles atteints doivent être retirés avant le traitement topique. Le professeur Richert cite comme autre option de traitement local les injections intralésionnelles de triamcinolone 10 mg/ml, toutes les 3 à 8 semaines [4]. Cela doit être fait sous anesthésie locale, sinon cela peut être très douloureux. Dans certaines études, le méthotrexate appliqué par voie intralésionnelle (2,5 mg/ml), 1×/mois, pendant trois mois s’est également avéré être un traitement efficace [5,6]. “Il semble s’agir d’une option de traitement prometteuse, mais davantage d’études sont nécessaires pour déterminer le meilleur dosage et la meilleure fréquence d’utilisation”, a déclaré le professeur Richert [1].

Si le traitement local ne suffit pas : Envisager un traitement systémique

Le NAPSI (Nail Psoriasis Severity Index) (Tab. 1) ou le score NAPPA (Nail Assessment in Psoriasis and Psoriatic Arthritis) peuvent être utilisés pour évaluer objectivement la sévérité et l’évolution de la maladie. En cas d’atteinte modérée à sévère des ongles (NAPSI >10), de modifications sévères des ongles (dystrophies unguéales), de limitations fonctionnelles ou d’une altération importante de la qualité de vie (DLQI >10), un traitement systémique peut s’avérer utile. Dans une étude comparative rétrospective de Sanchez-Regana et al. a montré que l’actirétine, le méthotrexate et la ciclosporine ont obtenu une réduction similaire du score NAPSI à la semaine 24 [7].

Méthotrexate : le méthotrexate administré par voie systémique est une très bonne option de traitement, selon le professeur Richert [1]. C’est ce que montrent des études de cas dans lesquelles du méthotrexate s.c. (17,5 mg/semaine) a été utilisé. Après 8 mois, une nette amélioration a été constatée et une réduction de 50% du NAPSI a été observée à la semaine 52. Il convient de noter que le méthotrexate s.c. est plus efficace en cas d’atteinte de la matrice qu’en cas d’atteinte du lit de l’ongle [8].

Acitrétine : en ce qui concerne l’acitrétine, il est très important d’utiliser un faible dosage. Un traitement par acitrétine 0,2-0,3 mg/kg/j a permis d’obtenir une réduction de plus de 40% du NAPSI après 6 mois. L’acitrétine est la plus efficace pour traiter l’hyperkératose au niveau du lit de l’ongle [9].

Ciclosporine : la ciclosporine 3-5 mg/kg/d permet d’obtenir des résultats rapides, mais il faut s’attendre à une rechute peu de temps après l’arrêt du traitement, souligne le professeur Richert [8].

Apremilast : dans une étude empirique à petite échelle chez des patients atteints de psoriasis des ongles, l’apremilast (30 mg, 2×/d) s’est révélé efficace. A la semaine 36 (n=6), une amélioration moyenne de 64% a été obtenue dans le mNAPSI [10]. Il semble également être une option de traitement intéressante, mais actuellement, les données sont relativement limitées, a déclaré le conférencier.

Le choix est particulièrement vaste pour les médicaments biologiques – décider en fonction du patient

Même en utilisant des thérapies biologiques systémiques, le psoriasis des ongles est difficile à traiter, a déclaré le conférencier. Par rapport au psoriasis cutané, la réponse au traitement est nettement plus lente. Une évaluation de l’efficacité est toujours utile après 6 mois de traitement. Selon lui, il est difficile de se prononcer sur la classe de substances actives à privilégier parmi les produits biologiques actuellement disponibles (anti-TNF-alpha, anti-IL12/23, anti-IL17, anti-IL23) pour le traitement de l’atteinte unguéale. Jusqu’à présent, il n’a pas été possible de démontrer la supériorité d’une substance active en particulier. Dans une méta-analyse de réseau publiée en 2021 par Reich et al. a comparé l’efficacité de l’infliximab, de l’ustékinumab, du guselkumab, de l’adalimumab, du brodalumab et de l’ixekizumab sur la guérison du psoriasis des ongles [11]. Cela ne permet pas non plus de conclure à la supériorité d’un médicament biologique, l’ixekizumab ayant montré une réponse un peu plus rapide que les autres molécules, résume l’orateur. Un critère très important pour le choix d’un médicament biologique est la présence ou non d’une arthrite psoriasique, souligne le professeur Richert. Si les patients atteints de psoriasis des ongles présentent une atteinte articulaire, l’orateur recommande l’utilisation d’inhibiteurs du TNF-alpha ou d’inhibiteurs de l’IL17 comme traitement de première ligne. Il n’existe actuellement que peu de preuves concernant l’utilisation des inhibiteurs de JAK dans le psoriasis des ongles, a déclaré le conférencier.

Enfin, et ce n’est pas le moins important, il est important de sensibiliser les patients à une protection adéquate de l’appareil unguéal. Il s’agit par exemple de couper les ongles à ras et de porter des gants en cas de contact avec des liquides. Un effet de stimulus isomorphe, également appelé effet Köbner, doit être évité. On entend par là les efflorescences qui apparaissent après une irritation mécanique, chimique ou thermique sur des parties qui n’avaient pas été modifiées auparavant. Pour l’utilisation de tablettes ou de téléphones portables, l’intervenant recommande l’utilisation d’un stylet. Mais le limage ou la manucure des ongles peut également aggraver le psoriasis des ongles.

Congrès : EADV Annual Meeting

Littérature :

“Nail psoriasis : best management and new insights”, Prof. Dr. med. Bertrand Richert, Presentation ID D1T01.1D, EADV Annual Meeting, 7-10.09.2022.
Painsi C : Therapeutische Optionen bei Nagelpsoriasis (Options thérapeutiques en cas de psoriasis des ongles), DFP-Literaturstudium, www.oeadf.at/files/E-Learning/ClinicumDerma_11_052017.pdf, (dernière consultation 20.09.2022)
Oram Y, Akkaya AD : Treatment of nail psoriasis : common concepts and new trends. Dermatol Res Pract 2013 ; 2013 : 180496.
de Berker DA, Lawrence CM : Un protocole simplifié d’injection de stéroïdes pour la dystrophie psoriasique des ongles. Br J Dermatol 1998 ; 138(1) : 90-95.
Mokni S, et al : Un cas de psoriasis des ongles traité avec succès par méthotrexate intralésionnel. Dermatol Thera (Heidelb) 2018 ; 8(4) : 647-651.
Choudhary P, et al. : Traitement du psoriasis des ongles par le méthotrexate intramatriciel : une étude prospective non contrôlée de 20 patients. JAAD 2021 ; 84 : 526-528.
Sanchez Regana M, et al. : Psoriasis des ongles : une étude rétrospective sur l’efficacité des traitements systémiques (thérapie classique et biologique). JEADV 2011 ; 25 : 579-586.
Amatore F, et al ; Psoriasis Research Group of the French Society of Dermatology (Groupe de Recherche sur le Psoriasis de la Société Française de Dermatologie). Lignes directrices françaises sur l’utilisation des traitements systémiques du psoriasis modéré à sévère chez l’adulte. JEADV 2019 ; 33(3) : 464-483.
Ricceri F, et al : Traitement du psoriasis sévère des ongles avec l’acitrétine : un résultat thérapeutique impressionnant. Dermatol Thera 2013 ; 26 : 77-78.
Oak ASW, Ho-Pham H, Elewski BE : mprovement of 11 patients with nail psoriasis with apremilast : Results of an investigator-initiated open-label study. JAAD 2020 ; 83(6) : 1830-1832.
Reich K, et al : Network meta-analysis comparing the efficacy of biologic treatments for achieving complete resolution of nail psoriasis. J Dermatol Treat 2021(1) : 1-9.
Rigopoulos D, et al : Recommandations pour la définition, l’évaluation et le traitement du psoriasis unguéal chez les patients adultes ne présentant pas de psoriasis cutané ou un psoriasis léger : consensus d’un groupe de dermatologues et d’experts unguéaux. JAAD 2019 ; 81(1) : 228-240.
Canal-García E, et al : Psoriasis des ongles. Actas Dermosifiliogr 2022 ; 113(5) : 481-490.