Traiter efficacement même à un stade avancé

Le carcinome de la vessie est l’une des maladies malignes les plus fréquentes. Alors que le pronostic des patients est généralement favorable pour les tumeurs superficielles, il est nettement moins bon pour les carcinomes urothéliaux infiltrant les muscles et dépassant les organes. Mais les choses bougent dans la gestion du traitement du carcinome avancé/métastasé de la vessie. Le traitement par inhibiteurs de points de contrôle immunitaires, en particulier, se révèle très efficace après une résection radicale.

Chaque année en Suisse, environ 1150 nouvelles personnes sont atteintes d’un carcinome urothélial de la vessie. Ce cancer est donc l’un des plus fréquents à un âge avancé. Les hommes sont touchés dans environ trois quarts des cas, ce qui fait du cancer de la vessie la quatrième tumeur la plus fréquente chez l’homme et la neuvième chez la femme. L’origine de la masse maligne se trouve généralement dans la muqueuse des voies urinaires. On distingue le carcinome de la vessie non invasif sur le plan musculaire et le carcinome de la vessie invasif sur le plan musculaire. 75% des cancers de la vessie présentent un stade non invasif sur le plan musculaire. Les mécanismes pathologiques du carcinome urothélial sont complexes. Une voie de développement est par exemple associée à des altérations génétiques dans le gène FGFR3 et dans le gène HRAS, ce qui active la voie de signalisation RAS/MEK/ERK. Le système immunitaire joue un rôle crucial avec des effets pro et anti-tumoraux. Les facteurs favorisants incluent les cystites chroniques, le tabagisme, la prise de certains médicaments et l’exposition à divers produits chimiques.

Des symptômes d’irritation non spécifiques tels que la pollakiurie, la dysurie ou des symptômes d’urgence urinaire peuvent indiquer la présence d’un carcinome de la vessie. Le symptôme essentiel est finalement l’hématurie sous forme de microhématurie ou de macrohématurie indolore. En cas de suspicion, le diagnostic repose non seulement sur une palpation de l’abdomen et des reins, mais aussi sur une technique d’imagerie comme l’échographie, la tomodensitométrie (TDM), l’urographie par TDM et l’imagerie par résonance magnétique (IRM). Il est généralement suivi d’une cystoscopie avec prélèvement d’un échantillon de tissu. Le scanner et l’urographie permettent de déterminer si la tumeur s’est propagée aux tissus environnants ou si elle a atteint d’autres organes. La classification histopathologique est basée sur la classification OMS des tumeurs de la vessie.

Les choses bougent dans le cadre du traitement des métastases

La gestion du traitement dépend de l’histologie, du stade et d’autres facteurs de risque. Le traitement de première ligne du carcinome de la vessie non invasif sur le plan musculaire est axé sur des mesures thérapeutiques locales telles que la résection transurétrale de la vessie (RTUV) et le traitement par instillation. En revanche, s’il s’agit d’une tumeur localement avancée ou métastatique, le traitement médicamenteux systémique néoadjuvant, adjuvant ou palliatif revêt une grande importance. Dans ce cas, la chimiothérapie à base de platine est généralement utilisée en premier lieu, mais d’autres substances telles que les inhibiteurs de points de contrôle jouent également un rôle croissant.

La cystectomie radicale est considérée comme le traitement standard du carcinome urothélial de la vessie invasif sur le plan musculaire. Alors que les tumeurs limitées à un organe présentent un taux de guérison élevé après une résection complète, les tumeurs dépassant un organe, avec ou sans métastases ganglionnaires associées, sont associées à un risque élevé de récidive, pouvant atteindre 80%. Une chimiothérapie adjuvante doit donc être administrée. Patients éligibles au cisplatine présentant un risque élevé de récidive après une cystectomie radicale à visée curative et des métastases ganglionnaires reçoivent généralement 3 à 4 cycles de gemcitabine/cisplatine. Mais il y a aussi une proportion considérable de patients qui, après une chirurgie à visée curative, refusent une polychimiothérapie adjuvante ou ne la reçoivent pas en raison d’autres facteurs (multimorbidité, fonction rénale réduite, etc.). Dans ce cas, les inhibiteurs de points de contrôle immunitaires montrent une bonne efficacité.

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