Triage des blockbusters dermatologiques au cabinet du médecin généraliste

Il n’est pas rare que le médecin généraliste soit également confronté à des pathologies dermatologiques. Quels résultats sont inoffensifs et quand faut-il adresser le patient à un spécialiste ?

Eczéma, champignon ou infection parasitaire ? Lésions cutanées bénignes ou malignes ? Les lésions cutanées pathologiques sont fréquentes dans les cabinets de médecine générale. Mais en raison de la grande diversité des résultats morphologiques, les tableaux cliniques dermatologiques sont souvent déroutants pour les non-dermatologues. La manière la plus efficace de procéder à une première évaluation est de se baser sur les points suivants :

• Tache rouge – localisée
• Éruption rouge – généralisée sur une grande surface
• Tache noire – localisée
• Tache blanche – généralisée ou localisée
• Symptômes d’alerte

Tache rougeâtre : infestation asymétrique

Le critère le plus important dans le cas d’une flore cutanée se présentant comme une tache rouge ou rougeâtre localisée est l’asymétrie vs. la symétrie.

Il faut impérativement prêter attention aux flores cutanées asymétriques : Toute rougeur unilatérale, plus douloureuse que prurigineuse, est considérée comme une infection – jusqu’à preuve du contraire. Une infection est soit bactérienne (par ex. impétigo, érysipèle ou maladie de Lyme), soit virale (par ex. varicelle sous forme de zona), soit mycosique (par ex. tinea capitis ou tinea barbae). Les flores cutanées infectieuses peuvent apparaître sur tout le corps (fig. 1 et 2). Les symptômes supplémentaires possibles sont le gonflement des ganglions lymphatiques, la fièvre et/ou une sensation générale de malaise. Envisagez une consultation dermatologique en cas de suspicion d’infection. Il est essentiel de reconnaître et d’agir à temps.

Tache rougeâtre : infestation symétrique

Dans le cas des flores cutanées symétriques, le facteur temps est secondaire : elles sont certes désagréables pour le patient, mais ne sont pas dangereuses. Les deux critères les plus importants sont la présence ou l’absence de démangeaisons et, en cas de démangeaisons, la rugosité ou la douceur.

Surface rugueuse avec démangeaisons : l’eczéma est l’affection cutanée la plus courante. Ils sont présents dans tous les groupes d’âge, y compris chez les enfants, et peuvent se manifester sur tout le corps. Signe distinctif de cette maladie inflammatoire et non infectieuse : la peau est rugueuse sur la zone touchée, elle démange généralement et s’écaille. Pour prévenir les récidives, il est indispensable d’appliquer régulièrement des soins de base avec un produit relipidant, ainsi que d’identifier et d’empêcher les déclencheurs (fig. 3).

L’eczéma par exsudation est la forme d’eczéma la plus courante. Elle est due à un contact excessif avec l’eau : L’eau est la toxine la plus courante – l’excès d’eau assèche la peau. La réduction du contact avec l’eau au minimum nécessaire est la principale thérapie. Le graissage ne sert pas à grand-chose si le contact avec l’eau n’est pas réduit. Lorsque vous vous lavez les mains ou que vous prenez une douche, ce n’est pas tant ce que vous utilisez qui compte, mais plutôt le fait que vous preniez soin de votre peau après.

La dermatite atopique est également très répandue . Les poussées de cette maladie chronique sont d’intensité et de durée variables. Les éruptions eczémateuses qui apparaissent pendant les poussées vont de légères modifications de la peau à des inflammations étendues. Non seulement la peau est rouge, rugueuse, démange fortement et desquame, mais il arrive même qu’elle suinte et forme des croûtes. L’eczéma peut alors se déplacer d’une partie du corps à l’autre. Chez les nourrissons, le cuir chevelu, les joues, les bras, les jambes et le tronc sont souvent touchés – plus rarement la zone des couches. Chez les écoliers et les adultes, les éruptions eczémateuses se situent généralement au niveau des plis des bras et des genoux, mais également sur le visage, le cou et les mains. Chez de nombreux patients, les symptômes disparaissent à la fin de la puberté. La dermatite atopique peut également apparaître à l’âge adulte. Pour soulager les symptômes, les produits de soin contenant de l’urée sont souvent contre-productifs ; surtout s’ils sont utilisés au mauvais moment – pendant une poussée aiguë. Traitez les démangeaisons dans le cadre de la dermatite atopique en premier lieu avec des stéroïdes topiques ; en second lieu seulement avec des antihistaminiques. Il est important de combiner les stéroïdes avec le Fucicort, par exemple. Une monothérapie par stéroïdes entraîne souvent une rechute (figure 4).

Surface lisse avec démangeaisons : une zone lisse qui démange est souvent une urticaire ou un exanthème médicamenteux, même si ces deux flores cutanées se présentent majoritairement sous la forme d’une éruption rouge généralisée.

Surface rugueuse sans démangeaisons : le psoriasis inflammatoire chronique non infectieux se présente sous la forme de plaques bien délimitées, rouge vif, sèches et surélevées, recouvertes de squames argentées. Les coudes, les genoux et le cuir chevelu sont souvent concernés. L’erreur la plus courante dans le traitement du psoriasis est de prendre des stéroïdes trop faibles. Les personnes qui suivent un traitement par stéroïdes ont besoin de stéroïdes puissants (classe 3 ou 4) ou de combinaisons fixes (stéroïde de classe 3 et vitamine D) pour obtenir un bon résultat (figure 5).

Solitaire avec une surface plutôt lisse et sans démangeaisons : un carcinome basocellulaire peut également être rougeâtre, souvent il est en plus parsemé de blanc. Cette tumeur semi-maligne fréquente forme des nodules rougeâtres, blanchâtres et brunâtres, brillants, avec typiquement de très fines veines rouges sur le bord de la tumeur. La bordure est généralement en relief. La coloration correspond souvent à celle de la peau normale. Dans les premiers stades, la peau de la zone affectée devient d’abord dure. Par la suite, la zone touchée présente souvent une dépression centrale et une ulcération. Les personnes à la peau claire et sensibles au soleil sont particulièrement touchées, généralement dans la seconde moitié de leur vie. Un carcinome basocellulaire se développe lentement sur plusieurs mois ou années. Elle peut apparaître n’importe où sur le corps, mais le plus souvent sur les parties du corps exposées au soleil, comme le visage, les oreilles, le cuir chevelu et le cou. Un carcinome basocellulaire nécessite impérativement une évaluation dermatologique. Bien qu’elle ne forme généralement pas de métastases, un traitement précoce est très important : sans traitement, la tumeur en croissance détruit les tissus sains environnants (fig. 6).

Éruption rougeâtre sans démangeaisons

Le critère le plus important dans le cas d’une florescence cutanée, qui se présente sous la forme d’une éruption rouge ou rougeâtre généralisée sur une grande surface, est la présence ou l’absence de démangeaisons. Les éruptions cutanées sans démangeaisons peuvent être divisées en éruptions cutanées lisses ou rugueuses solitaires.

Lisse : une éruption rouge généralisée sans démangeaisons est un exanthème parainfectieux (également appelé exanthème paraviral ou infectieux). L’éruption cutanée est due à différents agents viraux. Les plus fréquents sont le virus Epstein-Barr (mononucléose) et le virus rougeole-oreillons-rubéole. Des agents bactériens sont également possibles, par exemple les streptocoques (scarlatine). L’éruption cutanée lisse se manifeste par de larges taches ou papules rouges, rondes ou ovales – d’abord rouge pâle, puis rouge foncé. Il est pratiquement toujours accompagné en plus d’un exanthème de la muqueuse buccale. La fièvre et les symptômes généraux sont également fréquents. Un exanthème parainfectieux peut apparaître n’importe où sur le corps. Elle se manifeste souvent sur le tronc, mais le visage et les extrémités peuvent également être touchés. Dans ce cas, il faut attendre et boire le thé : en cas d’exanthème parainfectieux, aucun traitement n’est le meilleur (fig. 7).

Rugueux solitaire : souvent, la kératose actinique ne se présente pas non plus sous la forme d’une tache unique, mais en petits groupes ou répartis sur une grande surface. Les zones de peau rugueuses, légèrement épaissies et squameuses sont de couleur rougeâtre à rouge-brun, parfois jaunâtres et croûteuses. Les zones concernées sont souvent plus palpables que visibles et ressemblent à du papier de verre. La kératose actinique apparaît majoritairement au cours de la seconde moitié de la vie – en particulier chez les personnes à la peau claire et sensibles au soleil, qui ont été souvent exposées au soleil. Elle se manifeste typiquement sur les “terrasses ensoleillées de la peau” – notamment la calvitie, le front, le nez, les oreilles, les lèvres ainsi que le décolleté, le dos des mains ou les avant-bras. Les dommages épidermiques causés par la lumière à la peau restent généralement visibles de manière permanente. Faites impérativement évaluer une kératose actinique par un dermatologue. Elle est considérée comme un précancer : si elle n’est pas traitée pendant trop longtemps, elle peut évoluer vers un carcinome épidermoïde malin (figure 8).

Éruption rougeâtre avec démangeaisons

Les deux critères les plus importants pour les éruptions cutanées rouges généralisées sur une grande surface et accompagnées de démangeaisons sont la forme nodulaire par rapport à la forme lisse et, en cas d’éruption lisse, la forme stationnaire par rapport à la forme migrante.

Nodules : la varicelle, causée par le virus varicelle-zona, se manifeste par l’apparition par poussées de petites taches rouges sur tout le corps. Les taches se transforment rapidement en papules et en vésicules qui forment des croûtes au fil du temps. Contrairement à tous les autres exanthèmes infectieux, la varicelle est très irritante. En outre, on observe généralement un énanthème de la muqueuse buccale. La varicelle débute d’abord au niveau de la tête et de la bouche, puis touche le tronc et les extrémités. En revanche, la paume des mains et la plante des pieds ne sont pas impliquées. Pour la varicelle, le traitement desséchant – non relipidant – est au premier plan (fig. 9).

Lisse avec évolution migratoire : l’urticaire est l’une des maladies de peau les plus courantes et ressemble à première vue à une allergie. Cependant, l’urticaire est très rarement causée par une allergie de type I (type immédiat ou médiée par les IgE dans moins de 1% des cas), mais est généralement d’origine physique ou émotionnelle. L’urticaire causée par une surproduction d’histamine est dermique en surface. Elle se présente sous la forme de papules rougeâtres, toujours lisses, réparties sur des points ou sur de grandes surfaces. Souvent, celles-ci sont plutôt de petites taches. Il est toutefois possible d’observer des plaques de la taille de la paume d’une main. Une poussée d’urticaire survient souvent très rapidement : en quelques minutes, la peau est couverte de papules qui démangent fortement. Elles sont locales ou s’étendent à l’ensemble du corps. Au cours de leur évolution, ils se déplacent sur le corps et disparaissent généralement au bout de 24 heures maximum, sans laisser de traces. Cependant, une poussée peut durer plusieurs jours, voire plusieurs semaines. Il est important de distinguer l’urticaire de l’exanthème médicamenteux lors du diagnostic. Pour cela, une biopsie est souvent nécessaire. L’urticaire doit être traitée avec des antihistaminiques, souvent à des doses plus élevées (jusqu’à cinq fois par jour). Il est important de prendre les antihistaminiques de manière fixe et préventive (fig. 10).

L’urticaire associée à un œdème de Quincke est une urgence qui doit impérativement faire l’objet d’un examen dermatologique rapide : en plus des symptômes de l’urticaire, l’œdème de Quincke se caractérise par un gonflement sous-cutané important des mains, des pieds, du nez, des lèvres, des yeux ou du pénis. Dans ce cas, évitez les médicaments favorisant l’urticaire, à moins qu’ils ne soient indiqués d’un point de vue vital ou irremplaçables. Il s’agit notamment des inhibiteurs de l’ECA, des antagonistes AT2, de l’aspirine et des anti-inflammatoires non stéroïdiens. Renoncez également aux antitussifs contenant de la codéine.

Lisse avec évolution stationnaire : un exanthème médicamenteux se manifeste par des rougeurs en forme de taches (fig. 11). En cas d’intolérance grave, celles-ci sont généralement étendues. Les zones de peau touchées sont surchauffées et démangent. Un exanthème médicamenteux est une réaction allergique de la peau à un médicament (tel qu’un antibiotique) appliqué localement ou ingéré. Il se manifeste typiquement au niveau du tronc, mais peut également apparaître ailleurs sur le corps. Cette réaction cutanée se produit à tous les âges, y compris chez les enfants. Les exanthèmes médicamenteux sont plus fréquents chez les personnes âgées, car elles prennent généralement plus de médicaments, ce qui augmente la probabilité d’une intolérance. Un exanthème médicamenteux se présente d’abord sous une forme lisse, mais peut devenir rugueux au fil de l’évolution. Il est difficile de faire la distinction avec l’eczéma. Contrairement à l’eczéma, l’exanthème médicamenteux ne se manifeste pas par des squames. La principale caractéristique distinctive est le temps : un exanthème médicamenteux survient soudainement, généralement en quelques heures, jours ou nuits. Arrêtez immédiatement le médicament appliqué localement ou ingéré. Les douleurs, l’érythrodermie et la formation supplémentaire de cloques sur la peau, les muqueuses ou la conjonctive, ou les éruptions palmoplantaires sur la paume des mains ou la plante des pieds, sont les signes d’une réaction potentiellement mortelle !

Tache noire ou sombre

En cas de tache noire ou foncée localisée, la suspicion de mélanome est évidente. Les principales aides à l’évaluation sont le “ugly duckling sign” et la règle ABCD. La règle du “vilain petit canard” vous permet d’obtenir une vue d’ensemble. Observez d’abord le patient à distance. Si la tache noire ou foncée, qui est le “vilain petit canard”, se distingue nettement des autres taches noires et foncées du corps par sa forme et sa couleur de base, il faut rapidement procéder à un examen dermatoscopique. Il est également possible d’effectuer une étude sur la base des quatre critères de la règle ABCD : A : Asymétrique, B : Délimité de manière floue, C : Multicolore, D : Dynamique. Si au moins un des quatre critères s’applique à la tache, il y a une forte suspicion de mélanome. Un soupçon de mélanome ne peut pas être confirmé à l’œil nu. Seule une biopsie permet d’en avoir le cœur net.

Le mélanome, qui se développe à partir des mélanocytes, est la forme la plus dangereuse de toutes les tumeurs cutanées. Il se présente sous la forme d’une modification asymétrique de la peau en termes de forme et de couleur sur une tache sombre existante ou nouvellement apparue. Souvent sous la forme d’une tache sombre à noire, qui peut être plate, bombée ou même nodulaire (Fig. 12). Un mélanome peut apparaître n’importe où sur le corps. Les mélanomes sont présents dans tous les groupes d’âge, y compris chez les enfants. Les personnes à la peau claire sont beaucoup plus susceptibles d’être touchées que les personnes à la peau foncée. En principe, les mélanomes sont très fréquents. Toutefois, grâce à une détection précoce, elles peuvent être traitées efficacement. Un diagnostic précoce permet d’éviter les évolutions fatales : les chances de guérison sont de 99% en cas d’intervention précoce et tombent à 14% aux stades ultérieurs. Il est impératif de procéder à une dermatoscopie pour toute tache noire ou sombre, nouvelle ou existante, qui évolue – mieux vaut une fois de trop que pas assez ! Le bilan doit être réalisé rapidement afin de pouvoir retirer le mélanome avant qu’il ne devienne métastatique, si possible.

Le grain de beauté, une excroissance bénigne des mélanocytes, se présente sous la forme d’une tache noire ou sombre symétrique. Il a des bords régulièrement délimités, est de couleur homogène et présente la même taille sur une longue période (ill. 13).

La kératose séborrhéique, très fréquente, peut également se présenter sous la forme d’une tache noire ou sombre et peut donc être prise pour un mélanome (Fig. 14). Cette caractéristique typique de la peau vieillissante est cependant une excroissance bénigne, contrairement au mélanome. La kératose séborrhéique se présente à un stade précoce sous la forme de taches ou de plaques plates et mates, puis sous la forme d’une excroissance bien délimitée, arrondie à ovale, fissurée et en relief. Différentes teintes sont possibles, du noir au gris en passant par le marron foncé et le marron clair. La tumeur mesure de quelques millimètres à plusieurs centimètres et peut être unique ou multiple. Le nombre augmente avec l’âge de la personne concernée. Les zones les plus touchées sont la poitrine, le dos et le cou, mais aussi le visage ou les faces d’extension des mains et des avant-bras. Les paumes des mains et les plantes des pieds ne sont pas atteintes. En cas de kératose séborrhéique foncée, il est impératif d’établir rapidement un diagnostic différentiel dermatologique avec le mélanome malin.

Tache blanche

Le critère le plus important pour distinguer les taches blanches plates, localisées ou généralisées est le tronc du corps par rapport aux extrémités.

Le pityriasis versicolor , une mycose superficielle bénigne qui se développe sur le tronc, se manifeste par des taches rondes à ovales, hyperpigmentées et squameuses. Elles peuvent être rougeâtres, roses, jaunâtres ou brunâtres – dans le cas du pityriasis versicolor alba, les taches sont hypo- ou dépigmentées. Les taches se trouvent sur le tronc du corps, principalement aux endroits où la production de sébum est importante. Le pityriasis versicolor récidive volontiers. Pour réduire ce risque, il est important d’entretenir régulièrement la peau (fig. 15).

Le critère le plus important pour les taches blanches sur les extrémités est leur délimitation nette ou floue. Dans le cas du vitiligo bénin, la perte de la couleur d’origine de la peau en forme de taches se manifeste par des taches blanches bien délimitées. Le vitiligo apparaît généralement avant l’âge de 20 ans. La propagation des taches est extrêmement variable : elle peut se limiter à quelques zones ou se généraliser à une grande partie du corps. Les taches ne présentent aucun symptôme – ni démangeaison, ni desquamation. Le vitiligo débute souvent sur les zones exposées au soleil comme les mains, le visage (en particulier les paupières, le contour de la bouche) ou le dos des pieds. La région génitale est également souvent touchée. En cas de vitiligo, une très bonne protection contre les rayons UV est particulièrement recommandée.

Une tache blanche, mal délimitée et sèche provient d’un eczéma guéri, d’une zone eczémateuse guérie d’une dermatite atopique ou d’une blessure guérie. De telles taches disparaissent d’elles-mêmes après un certain temps sans traitement.

Les heuristiques aident

Dans la pratique quotidienne, il est nécessaire de disposer d’algorithmes décisionnels pour un triage rapide et sûr des flores cutanées. La question la plus importante à ce sujet est la suivante : La modification de la peau est-elle potentiellement dangereuse ? Les six principes heuristiques vous permettent de faire rapidement la différence entre ce qui est dangereux et ce qui ne l’est pas. L’heuristique, pratiquée depuis l’Antiquité, n’est rien d’autre qu’un raccourci de pensée pour résoudre votre question. Elle vous permet d’aboutir à une déclaration viable malgré le peu de temps dont vous disposez. Le tableau 1 explique les six principes heuristiques de la dermatologie ; dans la pratique quotidienne, le premier, le quatrième et le cinquième principe heuristique sont déterminants : si l’on soupçonne fortement une infection ou une tumeur, une consultation dermatologique rapide est indiquée. Aperçu 1 informe sur les symptômes d’alerte.

Messages Take-Home

• Toute lésion cutanée unilatérale et isolée est une infection ou une tumeur jusqu’à preuve du contraire.
• Toute lésion cutanée bilatérale n’est pas une infection, mais un eczéma ou un angio-œdème jusqu’à preuve du contraire.
• Si la surface de la lésion cutanée est lisse, il s’agit d’une inflammation dermique. En revanche, si la surface est rugueuse, l’inflammation est superficielle.
• Si une éruption cutanée vous démange, elle n’est généralement pas infectieuse. En revanche, une infection se traduit généralement par une éruption cutanée sans démangeaisons.
• Si une éruption cutanée sur le corps s’accompagne d’une éruption sur la muqueuse de la bouche ou de la gorge, le facteur déclenchant est pratiquement toujours une infection.
• En cas de doute, toujours partir du plus fréquent.

PRATIQUE DU MÉDECIN DE FAMILLE 2019 ; 14(5) : 19-28