Troubles psychiques liés à l'épilepsie

Les épilepsies sont fréquentes et peuvent être associées à des phénomènes psychopathologiques comorbides, liés aux crises ou à l’épilepsie. Les symptômes psychiques peuvent se manifester avant la crise (préictaux), comme symptôme de la crise elle-même (ictaux), après la crise (postictaux) et entre les crises (interictaux). Sur le plan postiche, une psychose postiche peut être mal interprétée comme une psychose authentique en raison de l’intervalle lucide. Les antidépresseurs de nouvelle génération à doses faibles ou moyennes peuvent également être utilisés en cas d’épilepsie existante et ne doivent pas être refusés au patient s’ils sont indiqués. Les antiépileptiques peuvent avoir des effets psychotropes positifs ou négatifs. Il convient d’en tenir compte dans le diagnostic différentiel et de l’exclure avant de commencer un traitement.

L’épilepsie est l’une des maladies neurologiques les plus courantes, avec une prévalence de 0,7 à 0,8% [1]. La maladie peut avoir un impact significatif sur le vécu et la structuration de la vie quotidienne des personnes atteintes, ce qui affecte parfois la qualité de vie plus que les crises elles-mêmes [2]. La majorité des personnes atteintes d’épilepsie ne présentent pas de problème psychopathologique supplémentaire, mais les épilepsies chroniques réfractaires, en particulier, présentent plus souvent que dans la population générale une symptomatologie psychiatrique complexe. Les troubles psychiques peuvent être comorbides de l’épilepsie, associés aux crises ou associés à l’épilepsie.

Troubles comorbides

Les troubles comorbides (dans le sens où ils apparaissent indépendamment les uns des autres) fréquents dans l’épilepsie sont les troubles anxieux et la dépression. Chez les enfants, le trouble de l’attention et de l’hyperactivité est également cité comme un trouble comorbide plus fréquent [3]. Dans le cas de la dépression en particulier, on se demande si l’apparition conjointe des deux maladies n’est qu’une coïncidence ou s’il existe également des mécanismes neuropathogènes communs [4]. La symptomatologie de ces comorbidités n’est pas détaillée ci-dessous, elle correspond aux systèmes de classification habituels des troubles mentaux.

Phénomènes psychiques périodiques

Les phénomènes psychiques qui apparaissent dans le temps en relation avec les crises d’épilepsie sont classés comme préictaux ou prodromiques (avant la crise), ictaux, postictaux ou interictaux (dans la phase entre les crises). En termes de diagnostic différentiel, les phénomènes pré-, péri- et post-ictaux sont de courte durée, paroxystiques et stéréotypés. Il est important de comprendre qu’en plus des symptômes somatosensibles, sensoriels et moteurs bien connus , des phénomènes psychiques peuvent également se manifester en tant que corrélat ictal. Du point de vue de la localisation, les décharges neuronales épileptogènes ont généralement leur origine dans les structures du lobe temporal mésial droit dans le cas de la panique ictale, et dans les circuits amygdalo-cingulaires de l’hémisphère non dominant dans le cas des phénomènes de dépersonnalisation [5]. L’hippocampe est suspecté d’être à l’origine des symptômes psychotiques et des troubles de la pensée, et les circuits amygdale-diéncéphale de l’hémisphère non dominant sont suspectés d’être à l’origine des comportements agressifs, mais cette hypothèse est également controversée. Il n’y a pas non plus de consensus sur la localisation et la latéralisation d’origine de la symptomatologie ictale dépressive [5].

Sur le plan post-thérapeutique, on observe des humeurs dysphoriques et des épisodes psychotiques. En particulier, des états psychotiques post-temporels peuvent survenir après des crises d’épilepsie isolées, mais surtout en série, typiquement après un intervalle lucide (sans symptôme) de quelques heures à quelques jours. La durée est généralement limitée à quelques heures ou quelques jours. Il n’est pas rare que l’intervalle asymptomatique ne permette pas de reconnaître le lien entre la crise d’épilepsie et l’épisode psychotique postiche et que la symptomatologie soit ainsi mal interprétée comme une véritable psychose. Il peut en résulter un traitement neuroleptique inutilement long. En revanche, un traitement neuroleptique, éventuellement de courte durée, est indiqué, par exemple en cas d’agitation importante ou de troubles du comportement.

Troubles interictaux

La “International League Against Epilepsy” cite comme troubles psychiques interictaux dans l’épilepsie les dysfonctionnements cognitifs, y compris les troubles de la mémoire, les psychoses liées à l’épilepsie, les troubles affectifs et somatoformes, les troubles anxieux et phobiques et les troubles de la personnalité [6].

Troubles cognitifs : Les troubles cognitifs chez les personnes atteintes d’épilepsie sont multifactoriels et dépendent de la localisation et de la durée des décharges neuronales épileptiformes, de la neuropathologie sous-jacente, de l’âge au début de la maladie ou de l’influence des médicaments anticonvulsifs [7,8]. Les troubles cognitifs peuvent être associés à des difficultés dans la vie quotidienne ainsi qu’à une diminution des ressources pour faire face à la maladie. De même, une adhésion insuffisante à la prise de médicaments est parfois co-conditionnée par des déficits cognitifs (p. ex. mémoire, planification). Cela doit être pris en compte lors de l’interprétation du comportement des patients.

De plus, la “théorie de l’esprit”, c’est-à-dire la capacité à émettre des hypothèses sur les états mentaux et affectifs de soi-même et de l’autre, peut être altérée, ce qui a un impact défavorable sur l’organisation des interactions sociales [9].

États psychotiques : les épisodes psychotiques sont plus susceptibles d’être observés dans les épilepsies du lobe temporal, mais parfois aussi dans les épilepsies du lobe frontal [10]. La symptomatologie comprend des idées délirantes paranoïaques, grandioses ou religieuses, des hallucinations, une confusion, une augmentation de la motivation et des changements affectifs. Par rapport aux psychoses schizophréniques, les psychoses épileptiques présentent rarement une symptomatologie négative. En relation avec l’apparition d’épisodes psychotiques après une disparition soudaine des crises (traitement antiépileptique réussi, intervention neurochirurgicale), Landolt a défendu le concept de “normalisation forcée”, et des psychiatres ont décrit la symptomatologie comme une “psychose alternative” [11]. Le concept a été développé, entre autres, pour aboutir à l’hypothèse d’un effet inhibiteur de l’activité neuronale épileptiforme sur la symptomatologie psychotique et peut-être aussi dépressive ou émotionnellement instable [12].

La dépression : Les états dépressifs sont plus fréquents au niveau interictal dans les épilepsies réfractaires. Blumer a développé le concept d’une forme atypique de dépression dans l’épilepsie, appelée “interictal dysphoric disorder” (IDD). La symptomatologie de l’IDD comprend une symptomatologie intermittente affective-somatoforme avec humeur dépressive, manque d’énergie, douleurs, insomnie (ou hypersomnie), irritabilité, brefs épisodes d’humeur euphorique, peur situationnelle et anxiété. Le diagnostic nécessite la présence d’au moins trois des symptômes mentionnés [13]. On estime que le taux de suicide chez les personnes atteintes d’épilepsie, en particulier en cas de comorbidité psychique supplémentaire, est environ trois fois plus élevé que dans la population générale [14].

Les troubles dépressifs ne sont souvent pas traités de manière adéquate par des médicaments en présence d’épilepsies, car on craint les effets secondaires proconvulsifs des antidépresseurs. Avec une introduction prudente et progressive des antidépresseurs de nouvelle génération à des doses faibles à modérées, le traitement thymoleptique est considéré comme sans danger en cas d’épilepsie. Il convient d’évaluer au préalable si les antiépileptiques ayant des effets psychotropes défavorables peuvent être remplacés par des substances ayant un effet stabilisateur sur l’humeur. Selon l’effet recherché, il est alors recommandé d’utiliser des substances sédatives, somnifères ou régulatrices de l’humeur de la famille des ISRS ou des IRSN, si l’indication le permet [15].

Les troubles anxieux : Différentes formes d’anxiété peuvent être importantes chez les personnes atteintes d’épilepsie. D’une part, on constate des troubles anxieux généralisés, des attaques de panique ou des phobies sociales. Les comportements de retrait social sont parfois aussi la conséquence d’une peur de la stigmatisation liée à l’épilepsie. La peur de se blesser en cas de crise ou le sentiment de honte en cas de survenue d’une crise en public peuvent en outre entraîner une limitation des activités sur , allant jusqu’à ne sortir de chez soi qu’accompagné. Le comportement d’évitement des crises peut être maintenu même après une intervention chirurgicale de l’épilepsie qui a permis de supprimer les crises. La psychothérapie est un traitement de première intention qui tient compte de la dynamique familiale. De plus, la réintégration professionnelle devrait être une partie essentielle du traitement global afin d’éviter les évolutions régressives. Les benzodiazépines, prescrites comme médicament de réserve en cas de crise d’épilepsie, sont également parfois utilisées en automédication pour traiter l’anxiété en raison de leur effet anxiolytique. Il y a donc un risque de développer une dépendance aux benzodiazépines.

les troubles de la personnalité : Le concept d’une altération épileptique de la personnalité, tel qu’il était défendu autrefois, est aujourd’hui considéré comme dépassé. L’expérience affective et les modèles de comportement peuvent être spécifiquement modifiés dans certains cas d’épilepsie du lobe temporal ou du lobe frontal. La plupart du temps, les troubles de la personnalité ne sont pas liés à l’épilepsie et peuvent être accentués par la maladie de base et ses interactions.

Effets pharmacogéniques défavorables

Les antiépileptiques peuvent induire des troubles de la personnalité en raison d’effets pharmacogéniques défavorables, qui peuvent être mal interprétés par le praticien au cours de l’évolution et accentuer des troubles de la personnalité préexistants. Trimble et Schmidt énumèrent les médicaments antiépileptiques qui augmentent le risque d’autres troubles psychiatriques lors du traitement de patients présentant une comorbidité psychiatrique [16]. Ainsi, le phénobarbital (PB), la vigabatrine (VGB), le topiramate (TPM), la tiagabine (TGB), le zonisamide (ZNS) ou le lévétiracétam (LEV) doivent être utilisés avec précaution chez les patients émotionnellement fragiles. En cas de symptômes anxieux, la prudence est recommandée lors de l’utilisation de la lamotrigine (LTG) ou de la LEV. Il convient de faire preuve de retenue en cas d’humeur paranoïaque avec la phénytoïne (PHT), le VGB, le TPM ou le LEV, en cas de comportement agité ou hypermoteur avec le LTG et en cas d’irritabilité accrue avec le LEV, la primidone (PRM) et le PB. Selon l’expérience personnelle des auteurs, le LEV en particulier peut avoir pour effet secondaire d’augmenter l’irritabilité ou de renforcer une irritabilité préexistante. Des indications similaires apparaissent pour le pérampanel, nouvellement autorisé en 2013.

Crises dissociatives

Les crises dissociatives sont environ dix fois plus fréquentes chez les personnes atteintes d’épilepsie que dans la population générale [15]. La présence supplémentaire d’une genèse dissociative des crises doit également être prise en compte dans les épilepsies réfractaires. Un problème sous-jacent possible est le surmenage cognitif ou émotionnel. La méthode de traitement de première intention est la psychothérapie.

Acceptation de la maladie

La survenue soudaine de crises d’épilepsie dans la vie quotidienne et la confrontation à une maladie chronique sont particulièrement exigeantes pour la régulation des émotions et du comportement. Il faut gérer la perte de contrôle vécue en raison des crises, les sentiments d’impuissance, la honte, la perte de mobilité et éventuellement d’emploi, la stigmatisation perçue ou redoutée et également la peur de se blesser suite à une crise. En particulier, le maintien d’une perspective de vie positive exige un effort d’adaptation important chez les patients souffrant d’épilepsie réfractaire. Il convient de noter que de nombreuses personnes atteintes d’épilepsie parviennent à surmonter ces difficultés. Cependant, on observe souvent des troubles d’adaptation transitoires de coloration variable (majoritairement anxieux ou dépressifs).

En résumé, une symptomatologie psychiatrique peut apparaître indépendamment de l’épilepsie ou être associée à l’épilepsie. Notre objectif devrait être d’en prendre connaissance, de les classer correctement et de les traiter de manière multimodale en collaboration avec des spécialistes des domaines de la neurologie, de la psychiatrie, de la (neuro)-psychologie et de la médecine sociale.

Littérature :

Diener HC, et al. : Lignes directrices pour le diagnostic et les thérapies en neurologie, Stuttgart : Thieme 2012
Ficker DM : Quality of life in epilepsy : the key importance of the interictal state. Dans : St Louis EK, Ficker DM, O’Brien TJ (éd.) : Epilepsy and the Interictal State. West Sussex : Wiley-Blackwell 2015, 3-6.
Milioni M, et al : L’épilepsie et ses principales comorbidités psychiatriques chez l’adulte et l’enfant. J Neurol Sci 2014 ; 343(1-2) : 23-29.
Kanner AM, et al : Depression and epilepsy : Epidemiologic and neurobiologic perspectives that may explain their high comorbid occurrence. Epilepsy & Behavior 2012 ; 24 : 156-168.
Mula M : Changements comportementaux induits par l’épilepsie pendant la phase ictale. Epilepsy & Behavior 2014 ; 30 : 14-16.
Krishnamoorthy ES, Trimble MR, Blumer D : The classification of neuropsychiatric disorders in epilepsy : a proposal by the ILAE commission on psychobiology of epilepsy. Epilepsy & Behavior 2007 ; 10(3) : 349-353.
Brodi MJ, Kwan P : Effets neuropsychologiques de l’épilepsie et des médicaments antiépileptiques. Lancet 2001 ; 357 : 216-222.
Barr WB : Neuropsychological Assessment of Patients with Epilepsy (Évaluation neuropsychologique des patients épileptiques). In : Handbook on the Neuropsychology of Epilepsy, New York : Springer 2015, 1-36.
Giovagnoli AR : The importance of theory of mind in epilepsy. Epilepsy & Behavior 2014 ; 39 : 145-153.
Schmitz B : Aspects psychiatriques de l’épilepsie. Neurologue 2012 ; 83 : 205-208.
Trimble MR, Schmitz B : Normalisation forcée et psychoses alternatives de l’épilepsie. Petersfield : Wrightson Biomedical Publishing LTD 1998.
Perlov E, van Elst LT : Epilepsie et psychisme : troubles psychiques dans l’épilepsie – phénomènes épileptiques en psychiatrie. Kohlhammer, 2013.
Davies K, Blumer D, Montouris G : The interictal dysphoric disorder : recognition, pathogenesis, and treatment of the major psychiatric disorder of epilepsy. Epilepsy & Behavior 2004 ; 5(6) : 826-840.
Bell CL : Suicide in people with epilepsy : how great is the risk ? Epilepsia 2009 ; 50(8) : 1933-1942.
Schmutz M, Dorn T, Ganz R : Composantes psychiatriques et psychologiques du traitement de l’épilepsie. Epileptologie 2008 ; 25 : 28-34.
Schmitz B, Trimble MR (éd.) : The Neuropsychiatry of Epilepsy. Cambridge : Cambridge Medicine, 2011.