Dans la maladie de Prakinson, le traitement par la lévodopa entraîne souvent des fluctuations motrices et des dyskinésies. Chez certains patients à un stade avancé, la stimulation cérébrale profonde, qui fonctionne par l’application d’impulsions à haute fréquence dans certaines zones du cerveau, s’est avérée être le gold standard. Les fluctuations, en particulier, peuvent ainsi être bien traitées, mais aussi les symptômes non moteurs tels que les douleurs liées à la réponse à la lévodopa. Dans l’ensemble, la stimulation cérébrale profonde, qui n’est proposée que par quelques centres en Suisse dans le cadre de la médecine hautement spécialisée, devrait être envisagée chez les patients atteints de la maladie de Parkinson qui ne peuvent pas être suffisamment bien traités par des méthodes thérapeutiques médicamenteuses, c’est-à-dire chez qui les symptômes moteurs ou la qualité de vie ne peuvent pas être améliorés de manière satisfaisante par des thérapies orales. L’indication doit être examinée dès l’apparition des premières fluctuations de l’effet, car le rapport risque/bénéfice s’aggrave au cours de la maladie.
Avec la maladie d’Alzheimer, la maladie de Parkinson (ou syndrome parkinsonien idiopathique) est l’une des maladies neurodégénératives les plus fréquentes, et l’évolution démographique et le vieillissement de la population qui en découle contribuent fortement à l’augmentation de sa prévalence. La maladie de Parkinson ne se manifeste pas seulement par des symptômes moteurs, mais aussi par une multitude de symptômes non moteurs.
Le traitement des symptômes moteurs classiques que sont la bradykinésie, la rigidité et les tremblements repose en premier lieu sur la substitution de substances qui ciblent les récepteurs dopaminergiques striataux et entraînent ainsi une reconstitution partielle de la fonction normale des ganglions de la base. Au début du traitement, cette stratégie permet un très bon contrôle des symptômes chez la plupart des patients atteints de la maladie de Parkinson, même si les tremblements – lorsqu’ils existent – ne répondent pas aux médicaments dopaminergiques chez tous les patients. Au cours de l’évolution à long terme, les fluctuations motrices et les dyskinésies sont fréquentes sous traitement par des substances dopaminergiques, en particulier les préparations à base de lévodopa. Cela entraîne une détérioration de l’autonomie et de la qualité de vie des personnes concernées.
Il existe aujourd’hui plusieurs escalades thérapeutiques possibles pour ces patients à un stade avancé, et la stimulation cérébrale profonde s’est désormais imposée comme un excellent gold standard basé sur des preuves pour des patients soigneusement sélectionnés (tableaux 1 et 2).
Dès 1987, il est apparu que la modulation électrique à haute fréquence de l’activité neuronale dans le noyau sous-thalamique entraînait une amélioration réversible des symptômes de la maladie de Parkinson, ce qui a été confirmé par les premières études cliniques [1–3]. Entre-temps, il existe de grandes études randomisées qui ont testé l’efficacité de la stimulation cérébrale profonde par rapport au meilleur traitement médicamenteux [4, 5]. Son efficacité est donc clairement démontrée, de même que son impact positif sur la qualité de vie, ce qui explique pourquoi plus de 100 000 patients ont été traités à ce jour dans le monde avec cette méthode.
Fonctionnement et impact
La stimulation cérébrale profonde fonctionne par l’application d’impulsions à haute fréquence dans des zones cérébrales définies, les électrodes étant reliées au stimulateur proprement dit (“pacemaker cérébral”) par des câbles sous-cutanés et modulant, dans la zone cible du système nerveux central correspondante, la fonction des neurones, de leurs connexions et donc la transmission des signaux dans les ganglions de la base (figure 1).
Fig. 1 : électrodes et stimulateur
Le traitement améliore à la fois les symptômes moteurs et surtout les fluctuations : Les patients sont plus longtemps en bon état moteur et moins hypo- ou dyskinétiques [4, 5]. Plus la rigidité et la bradykinésie répondent à la lévodopa, plus l’efficacité de la stimulation est en principe élevée. Le tremblement répond également, ici aussi en l’absence de réponse aux médicaments dopaminergiques. En revanche, les symptômes axiaux tels que l’instabilité posturale ou les troubles de la posture ne répondent ni aux médicaments ni à la stimulation cérébrale profonde. Les effets durent des années, avec une atténuation partielle possible sous stimulation dans le globus pallidus. En cas de stimulation subthalamique, les médicaments peuvent être réduits en postopératoire.
Sur les symptômes non moteurs, la stimulation cérébrale profonde a également des effets thérapeutiques, notamment sur les douleurs répondant à la lévodopa, qui peuvent être rémittentes sous stimulation subthalamique [6]. Il est possible que la co-stimulation des parties limbiques du noyau sous-thalamique entraîne une amélioration de l’humeur, voire un état d’hypomanie.
La réduction de la dose quotidienne de médicaments chez les patients stimulés par voie subthalamique peut, dans certaines circonstances, réduire les effets secondaires induits par les médicaments, notamment les troubles du contrôle des impulsions ou la somnolence diurne excessive. En revanche, une réduction trop rapide de la médication dopaminergique peut conduire à l’apathie et à la dépression.
Effets secondaires et complications
Des effets secondaires tels que des troubles de la marche, une dysarthrie, une hypomanie, des troubles oculomoteurs ou des dyskinésies peuvent survenir en fonction du lieu et de l’intensité de la stimulation. Ils doivent être minimisés autant que possible, d’une part, en les testant en salle d’opération sur un patient éveillé et, d’autre part, en adaptant la stimulation dans les premières semaines ou les premiers mois suivant l’opération, mais ne peuvent pas toujours être évités. Des complications spécifiques à l’appareil, telles que la rupture du câble ou la dyslocation, surviennent de manière sporadique, mais surtout après un traumatisme.
Les risques opératoires sont faibles, mais les hémorragies intracrâniennes et les infections ne sont pas totalement exclues, même si la préparation et l’exécution sont optimales. La durée de vie de la pile est de 2 à 7 ans, selon l’intensité de la stimulation, et le remplacement de la pile est simple.
Quel point cible dans le cerveau ?
Le débat porte sur la question de savoir quelle cible cérébrale est la plus efficace et la mieux tolérée par les patients atteints de la maladie de Parkinson. Le noyau sous-thalamique et le globus pallidus interne sont tous deux régulièrement utilisés comme cibles, la plupart des experts interprétant le noyau sous-thalamique comme une structure cible plus efficace, bien que cette discussion ne puisse pas être considérée comme close [7, 8]. En ce qui concerne la tolérance neuropsychiatrique, la stimulation dans le globus pallidus présente des avantages, c’est pourquoi il convient de décider de la meilleure approche pour chaque patient. D’autres cibles potentielles sont actuellement discutées dans la littérature, mais il n’est pas possible de les aborder dans ce bref aperçu.
Moment du début de la thérapie
Jusqu’à récemment, on avait tendance à attendre trop longtemps avant de recourir à la stimulation cérébrale profonde. Les patients n’ont souvent été opérés que lorsque les symptômes non moteurs avaient déjà considérablement affecté leur qualité de vie. Une étude franco-allemande récemment publiée a montré que la stimulation cérébrale profonde est supérieure au traitement médicamenteux, même à un stade précoce de la maladie [9]. Dans cette étude, l’âge moyen des patients était de 52 ans et l’évolution moyenne de la maladie était de sept ans et demi. Par analogie, l’analyse (non publiée) de nos propres données a montré que les patients dont l’évolution de la maladie était la plus courte étaient ceux dont la réponse était la plus nette, non seulement en termes de qualité de vie, mais aussi de réduction des symptômes moteurs.
Littérature :
- Bergman H, Wichmann T, DeLong MR : Reversal of experimental parkinsonism by lesions of the subthalamic nucleus. Science 1990 ; 249 : 1436-1438.
- Benabid AL, et al : Acute and long-term effects of subthalamic nucleus stimulation in Parkinson’s disease. Stereotact Funct Neurosurg 1994 ; 62 : 76-84.
- Limousin P, et al : Effet des signes et symptômes parkinsoniens de la stimulation bilatérale du noyau sous-thalamique. Lancet 1995 ; 345 : 91-95.
- Deuschl G, et al : A randomized trial of deep-brain stimulation for Parkinson’s disease. N Engl J Med 2006 ; 355 : 896-908.
- Weaver FM, et al : Bilateral deep brain stimulation vs best medical therapy for patients with advanced Parkinson disease : a randomized controlled trial. JAMA 2009 ; 301 : 63-73.
- Sürücü O, et al. : Stimulation cérébrale profonde sous-thalamique versus meilleure thérapie médicale pour la douleur sensible à la l-dopa dans la maladie de Parkinson. Pain 2013 ; 154 : 1477-1479.
- Weaver FM, et al : Essai randomisé de stimulation cérébrale profonde pour la maladie de Parkinson : résultats à trente-six mois. Neurology 2012 ; 79 : 55-65.
- Deep-Brain Stimulation for Parkinson’s Disease Study Group : Deep-brain stimulation of the subbthalamic nucleus or the pars interna of the globus pallidus in Parkinson’s disease. N Engl J Med 2001 ; 345 : 956-963.
- Schuepbach WM, et al : Neurostimulation for Parkinson’s disease with early motor complications. N Engl J Med 2013 ; 368 : 610-622.
- Lignes directrices de la Société allemande de neurologie, www.dgn.org.
- Lhommée E, et al. : Stimulation sous-thalamique dans la maladie de Parkinson : restaurer l’équilibre des comportements motivés. Brain 2012 ; 135 : 1463-1477.
