Les résultats de l’étude SPRINT – mortalité plus faible avec un traitement plus intensif de l’hypertension – ont été au centre de l’attention lors de la 11e journée de l’hypertension. Comme l’a exprimé un intervenant, “l’étude SPRINT nous a frappés au cœur”. Il n’est toutefois pas encore certain que les valeurs cibles de la tension artérielle soient à nouveau fixées plus bas, car cela ferait soudainement d’une grande partie de la population des patients hypertendus. Les participants se sont mis d’accord sur la nécessité d’améliorer la mesure de la pression artérielle, par le biais d’une mesure sur 24 heures, d’une mesure à domicile et de techniques optimisées.
Le professeur Frank Ruschitzka, de l’hôpital universitaire de Zurich, a évoqué l’étude SPRINT, publiée en novembre 2015, qui remet en question les directives de traitement actuellement en vigueur [1]. 9 300 personnes présentant une pression artérielle supérieure à 130 mmHg et un risque cardiovasculaire élevé, mais ne souffrant pas de diabète, ont été randomisées en deux groupes : Chez les patients traités intensivement, l’objectif était d’atteindre une pression artérielle systolique (PAS) inférieure à 120 mmHg, tandis que chez les patients sous traitement standard, l’objectif était d’atteindre une PAS inférieure à 140 mmHg. Après un an, la PAD moyenne était de 121,4 mmHg dans le groupe recevant un traitement intensif et de 136,2 mmHg dans le groupe recevant un traitement standard. Après un suivi médian de 3,2 ans, l’étude a été arrêtée prématurément en raison d’une diminution significative des événements cardiovasculaires dans le groupe recevant un traitement intensif (1,65% contre 2,19% par an). La mortalité totale était également significativement plus faible chez les patients sous traitement intensif (hazard ratio 0,73). Les effets secondaires tels que l’hypotension, les syncopes, les troubles électrolytiques et l’insuffisance rénale aiguë étaient plus fréquents dans le groupe de traitement intensif, mais les chutes étaient aussi fréquentes que dans le groupe de traitement standard.
“Mais ne me demandez pas quelles sont les valeurs cibles de tension artérielle qui s’appliquent maintenant”, a déclaré le professeur Ruschitzka. “Pour l’instant, personne ne le sait”. Les résultats de l’étude SPRINT ne manqueront pas de faire parler d’eux lors de la prochaine discussion sur les valeurs cibles de pression artérielle. Il n’existe pas encore d’analyse coûts/bénéfices. Si les valeurs cibles de pression artérielle de l’étude SPRINT étaient définies comme des valeurs cibles générales, une grande partie de la population deviendrait d’un seul coup hypertendue (nécessitant un traitement). Il convient également de noter que dans l’étude SPRINT, la pression artérielle a été mesurée différemment de ce qui est possible dans des conditions quotidiennes : les participants à l’étude ont mesuré eux-mêmes leur pression artérielle dans une pièce isolée, sans la présence d’un professionnel de la santé.
Les techniques modernes permettent une mesure plus précise de la pression artérielle
Les valeurs de pression artérielle sont toujours exprimées en chiffres absolus. On oublie souvent que la pression artérielle est très variable, à la fois à court terme (en quelques minutes) et à long terme (sur des semaines, des mois ou des saisons). Une forte variabilité de la pression artérielle est toutefois dangereuse, a expliqué le professeur Gianfranco Parati, Milan (Italie) : Chez les personnes dont la pression artérielle est très variable, le risque de lésions organiques telles que les accidents vasculaires cérébraux ou les événements cardiovasculaires est nettement plus élevé. Il en va de même pour les personnes dont la pression artérielle ne baisse pas pendant la nuit (“non-dippers”). Afin d’éliminer autant que possible la variabilité journalière, les médicaments devraient être prescrits de manière à ce que, d’une part, ils n’agissent pas seulement pendant quelques heures et que, d’autre part, ils soient adaptés à la situation personnelle du patient (par exemple, en cas de “non-dippers”, prise de l’antihypertenseur le soir).
Pour éviter les erreurs de mesure de la pression artérielle (tableau 1) et pour déterminer la variabilité de la pression artérielle en général, il est difficile d’éviter une mesure de la pression artérielle sur 24 heures et des mesures ambulatoires. “Les mesures effectuées dans la pratique ne montrent que la partie émergée de l’iceberg”, a rappelé le professeur Parati.
Il n’est pas difficile d’obtenir une surveillance étroite de la pression artérielle chez les patients sous traitement, car beaucoup d’entre eux s’autocontrôlent de toute façon régulièrement. Il est toutefois important que ces contrôles soient effectués correctement. Les nouvelles techniques et méthodes, telles que la télésurveillance, la représentation graphique et l’enregistrement automatique des valeurs mesurées, aident à améliorer l’observance des patients. Le conférencier a également présenté un nouveau ballonnet (“IntelliWrap”) qui dispose d’une zone de contact 30% plus grande et qui devrait fournir des valeurs de pression artérielle correctes, quel que soit son positionnement sur le bras.
Hypertension résistante au traitement – comment l’évaluer ?
Plusieurs études ont montré qu’une seule mesure de la PAS en cabinet ou à l’hôpital, avec des valeurs comprises entre 120 et 157 mmHg, ne permet pas de diagnostiquer avec suffisamment de certitude une pression artérielle contrôlée ou trop élevée [2,3]. “Les médecins ne sont donc pas particulièrement doués pour diagnostiquer l’hypertension dans leur cabinet”, a souligné le professeur Edouard Battegay, de l’Hôpital universitaire de Zurich. “C’est pour cette raison que la mesure sur 24 heures est l’étalon-or”. Les résultats les plus fiables sont obtenus en combinant la mesure au cabinet, à domicile et sur 24 heures. Cela est particulièrement vrai chez les patients dont l’hypertension est censée être résistante au traitement (tableau 2) : Si l’on effectue une mesure sur 24 heures, la tension artérielle s’avère normale chez un tiers des patients “réfractaires”.
Le professeur Battegay a recommandé de clarifier cinq questions en cas de suspicion de résistance au traitement :
- La pression artérielle est-elle élevée en permanence ?
- Y a-t-il des facteurs de risque supplémentaires ?
- Existe-t-il des lésions des organes terminaux ?
- Une hypertension secondaire est-elle exclue ?
- Quelles sont les comorbidités ? (Tab. 3)
La résistance au traitement est plus fréquente chez les patients souffrant d’un syndrome métabolique ou de diabète. Il existe souvent une hypertension systolique isolée, la pression artérielle ne baisse pas suffisamment pendant la nuit et les problèmes d’orthostatisme sont plus fréquents. En conséquence, le risque cardiovasculaire de ces patients est multiplié par deux ou quatre (coronaropathie, insuffisance rénale, insuffisance cardiaque, accident vasculaire cérébral, etc.) En raison de l’absence de “dipping”, au moins un des antihypertenseurs doit être pris le soir.
Un autre facteur de risque de résistance au traitement est le syndrome d’apnée obstructive du sommeil (SAOS), qui touche 2 à 4% des hommes et environ 1% des femmes. Ces patients peuvent avoir une pression artérielle plus élevée la nuit que le jour (hypertension masquée). La thérapie CPAP améliore non seulement la qualité du sommeil, mais réduit également les niveaux de pression artérielle, aussi bien la nuit que le jour.
De nombreux patients hypertendus souffrent également de douleurs articulaires : celles-ci peuvent augmenter la pression artérielle, mais les AINS utilisés pour traiter la douleur augmentent également la pression artérielle (rétention de volume, diminution de la vasodilatation). “Malheureusement, il n’existe pas de lignes directrices sur la façon de procéder dans une telle situation”, a déclaré le professeur Battegay. “Il faut prendre une décision individuelle”.
En cas de réelle résistance au traitement, il convient d’abord d’optimiser le régime médicamenteux (adaptation des diurétiques, antagonistes de l’aldostérone). Les alpha-bloquants, le Mi-noxidil ou les sympathiques à action centrale peuvent être évalués comme traitement de seconde ligne. Les options thérapeutiques supplémentaires, qui ne sont toutefois utilisées que dans des cas spéciaux, sont l’ablation par cathéter des nerfs sympathiques rénaux, la stimulation électrique des barorécepteurs carotidiens et l’anastomose artérioveineuse centrale.
Ambiguïté sur les valeurs cibles d’hypertension
Le professeur Andreas Schönenberger, de la clinique universitaire gériatrique de Berne, s’est montré quelque peu nostalgique dans son exposé : “Autrefois, tout était beaucoup plus simple, même les valeurs cibles en cas d’hypertension”. En 2005, 140/90 mmHg s’appliquait à tous, resp. 130/80 mmHg pour les patients atteints de diabète ou d’insuffisance rénale. Il existe aujourd’hui une multitude de guidelines, nationales et internationales, avec des valeurs cibles différentes. “C’est un énorme gâchis !”
En ce qui concerne l’étude SPRINT, l’orateur a fait remarquer qu’elle concernait surtout les seniors qui avaient tendance à être en bonne forme physique, les plus malades n’étant pas autorisés à participer à l’étude. Cependant, dans la pratique quotidienne, les personnes âgées présentent souvent des comorbidités qui réduisent considérablement leur espérance et/ou leur qualité de vie, comme la démence. A quelle profondeur (si tant est qu’il y en ait une) faut-il faire baisser une tension artérielle trop élevée chez ces personnes ? Les critères CRIME fournissent des recommandations pratiques à cet égard [4] :
- Une réduction stricte de la pression artérielle (<140/90 mmHg) n’est pas recommandée chez les patients atteints de démence ou de limitations fonctionnelles importantes.
- Chez les patients atteints de démence ou de limitations fonctionnelles importantes, il faut éviter de traiter l’hypertension avec plus de trois antihypertenseurs.
- Une réduction stricte de la pression artérielle (<140/90 mmHg) n’est pas recommandée chez les patients dont l’espérance de vie est inférieure à deux ans.
- Si les chutes sont la conséquence d’une hypotension orthostatique (ou d’une hypotension orthostatique symptomatique), le nombre d’antihypertenseurs doit être réduit.
Valeurs cibles individuelles chez les personnes âgées
Dans la pratique, on oublie souvent de diagnostiquer une déficience cognitive ou une démence. Or, ce diagnostic est particulièrement important pour déterminer l’indication d’un traitement contre l’hypertension et les valeurs de pression artérielle cibles. En outre, la démence peut avoir un impact important sur l’observance. “Si les valeurs de la pression artérielle sont trop abaissées, il y a un risque de problèmes orthostatiques ou de diminution de la perfusion des organes, ce qui, dans le cas du cerveau, peut avoir un effet négatif sur la cognition”, a déclaré le conférencier. “En raison de la baisse simultanée de la pression artérielle diastolique, une ischémie myocardique peut également se développer”. L’hypotension orthostatique est de plus en plus fréquente avec l’âge, éventuellement causée par des médicaments (tab. 4). Le problème de l’orthostatisme entraîne souvent l’impossibilité d’atteindre les valeurs cibles de pression artérielle.
Toutefois, un âge avancé ne suffit pas pour renoncer à un bon contrôle de la tension artérielle. Le professeur Schönenberger a présenté un patient de 90 ans avec une longue liste de diagnostics et des chutes répétées (outre l’hypertension artérielle, il présentait entre autres une maladie coronarienne, une BPCO, un léger déclin cognitif, une légère insuffisance rénale, une hypothyroïdie et une carence en vitamines). Chez ce patient, il vaut la peine de bien contrôler la tension artérielle et de minimiser le risque de chute en développant la médication : “Aucun des diagnostics de ce patient ne réduit directement son espérance de vie. En même temps, il présente un risque très élevé d’événements cardiovasculaires ou d’accident vasculaire cérébral. Un tel événement serait une double catastrophe, car le patient s’occupe de sa femme démente”.
Le réglage optimal de la tension artérielle est du ressort du médecin généraliste. A l’hôpital, les patients sont souvent stressés et ils reçoivent des médicaments qui peuvent potentiellement augmenter la pression artérielle. Il est donc important que le médecin généraliste vérifie le traitement antihypertenseur des patients qui sortent de l’hôpital et l’adapte si nécessaire.
Messages Take-home d’Andreas Schönenberger
- Les valeurs cibles de pression artérielle peuvent être assouplies si l’espérance de vie prévue est inférieure à un ou deux ans, en particulier en cas de démence avancée.
- Les valeurs cibles doivent être déterminées individuellement chez les patients âgés, en fonction de l’âge biologique et de la tolérance aux médicaments.
- Chez les patients âgés en bonne forme physique et tolérant bien le traitement, il convient de viser les mêmes valeurs cibles que chez les patients plus jeunes.
- Surveiller la diminution de la perfusion des organes (cerveau, reins, cœur) et l’hypotension orthostatique et assouplir les valeurs cibles si nécessaire.
Source : 11e Journée zurichoise de l’hypertension, 21 janvier 2016, Zurich
Littérature :
- SPRINT Research Group : A Randomized Trial of Intensive versus Standard Blood-Pressure Control. N Engl J Med 2015 Nov ; 373(22) : 2103-2116.
- Hodgkinson J, et al : Efficacité relative de la surveillance de la pression artérielle en clinique et à domicile par rapport à la surveillance ambulatoire de la pression artérielle dans le diagnostic de l’hypertension. Revue systématique. BMJ 2011 ; 324 : d3621.
- Powers BJ, et al. : Mesurer la pression artérielle pour la prise de décision et le reporting de qualité. Où et combien de mesures ? Ann Intern Med 2011 ; 154 : 781-788.
- Onder G, et al : Recommandations de prescription chez les adultes âgés complexes. Résultats du projet CRIteria to assess appropriate medication use among elderly complex patients (CRIME). Drugs Aging 2014 ; 31(1) : 33-45.
CARDIOVASC 2016 ; 15(2) : 28-31
