Une modalité de traitement toujours importante

Les possibilités de traitement médicamenteux de nombreuses dermatoses inflammatoires chroniques se sont énormément améliorées au cours des dernières années. Et pourtant, la luminothérapie a sa place dans le paysage thérapeutique
et devrait également être proposé aux patients dans le cadre d’une médecine personnalisée, selon une déclaration de la Société allemande de dermatologie (DDG). Dans ce contexte, une publication récente du JDDG donne un aperçu actuel de la mise en œuvre pratique de la photothérapie.

“L’exposition aux UV reste un élément indispensable de l’activité des dermatologues”, déclare le professeur Mark Berneburg, directeur de la clinique et polyclinique de dermatologie de l’hôpital universitaire de Regensburg et secrétaire général de la DDG [1]. Seuls les rayons UV-A à ondes longues et les rayons UV-B à ondes courtes sont utilisés à des fins thérapeutiques. “La photothérapie mérite une renaissance. Les patients souffrant de comorbidités et recevant déjà de nombreux médicaments en bénéficient particulièrement”, a ajouté le professeur Silke Hofmann, médecin-chef du centre de dermatologie, d’allergologie et de chirurgie dermatologique de l’hôpital universitaire HELIOS de Wuppertal [1]. L’experte actuellement chargée des relations publiques de la DDG a souligné que la polypharmacie, c’est-à-dire la prise d’au moins cinq médicaments différents, était une réalité pour de nombreuses personnes, et pas seulement pour les seniors, et que la photothérapie représentait une très bonne option pour ce groupe de patients dans le traitement d’une maladie de la peau.

Utilisable pour différentes indications dermatologiques

Dans l’article de synthèse publié dans le JDDG par Kurz et al. les indications suivantes de la photothérapie sont décrites plus en détail [2].

• Psoriasis
• Dermatite atopique
• Prophylaxie des photodermatoses
• Mycosis fongoïde
• Vitiligo
• Maladie du greffon contre l’hôte (GvHD)
• maladies sclérosantes du tissu conjonctif

Les mécanismes d’action suivants sont considérés comme les composants clés de la photothérapie : Effets proapoptotiques, effets immunomodulateurs, effets propigmatiques (production de proopiomélanocortine et de α-MSH ; déplétion des cellules T CD8 antimélanocytaires), mécanismes antifibrotiques (induction de métalloprotéinases matricielles dégradant le collagène), effets antipruritiques, effets pro- et prébiotiques.

Les rayons UV-A ont une longueur d’onde de 315-380 nm et pénètrent dans le derme. Ils y agissent sur les cellules inflammatoires et les cellules spécifiques du tissu conjonctif. Par exemple, la combinaison des UV-A avec le photosensibilisateur psoralène (PUVAthérapie) s’est avérée être une option de traitement efficace pour le psoriasis et les lymphomes cutanés à cellules T. La PUVAthérapie est un traitement qui permet de réduire les effets secondaires de la maladie.

Les rayons UV-B ont une longueur d’onde de 280 à 315 nm et atteignent l’épiderme. La partie à ondes longues de la lumière UV-B présente un effet particulier dans les couches inférieures de l’épiderme, notamment dans la couche des cellules basales. La division cellulaire dans la couche de cellules basales de l’épiderme est inhibée, ce qui entraîne une amélioration des lésions cutanées inflammatoires et une diminution de la desquamation, ce qui est particulièrement utile dans le traitement du psoriasis. Les patients atteints de psoriasis modéré ou sévère en bénéficieraient particulièrement, selon le professeur Berneburg. Dans les indications du psoriasis, de la dermatite atopique (DA), du vitiligo et de la photodermatose polymorphe, la thérapie UVB à bande étroite s’est révélée supérieure sur le plan thérapeutique à la thérapie UVB à large spectre [3].

En cas de DA chronique modérée, la thérapie UVB et la thérapie UVA1 à dose moyenne ou faible peuvent être utilisées [4]. En cas d’exacerbation aiguë de la DA sévère, la thérapie UVA1 à haute dose et la PUVAthérapie systémique ont montré la plus grande efficacité [5,6]. Selon les lignes directrices européennes actuelles sur le traitement de la DA, les enfants atteints de DA modérée (indice SCORAD de 25 à 50) peuvent également être traités avec des UVB à bande étroite [7].

“La photothérapie moderne est non seulement très efficace, mais elle a également peu d’effets secondaires”, a souligné le professeur Berneburg [1]. En l’état actuel des connaissances, il n’y a pas de risque accru de cancer de la peau pour les UVA et les UVB à bande étroite lorsqu’ils sont utilisés de manière appropriée. Des doses élevées d’UVB à large spectre (plus de 300 traitements) sont associées à une augmentation modérée des tumeurs cutanées non mélanocytaires [8]. Pour la thérapie UVB à bande étroite, les données de l’étude ne permettent pas encore de se prononcer clairement. [10]. Une augmentation significative du risque d’apparition de carcinomes épidermoïdes n’a été décrite qu’après plus de 150 traitements par PUVA [9].

A quoi faut-il faire attention lors de la mise en œuvre pratique ?

Dans l’article de synthèse de Kurz et al. Les points à prendre en compte pour une utilisation correcte de la photothérapie afin de garantir une efficacité et une sécurité maximales [2]. Avant de commencer la photothérapie UVB, la première dose d’irradiation est en principe déterminée soit en fonction du type de peau selon Fitzpatrick, selon un schéma standardisé (tableau 1), soit en déterminant la dose minimale d’érythème (tableau 2). La dose minimale d’érythème (MED) est déterminée avec le type de lampe prévu pour le traitement en appliquant des escaliers lumineux sur la peau non exposée à la lumière (par exemple les fesses ou le bas du dos). La MED est définie comme la plus faible dose de rayonnement qui provoque un érythème tout juste visible. Elle est déterminée 24 heures après l’irradiation. Pour des raisons de sécurité, la dose initiale utilisée est de 70% de la MED déterminée.

Il est recommandé d’effectuer le traitement UVB trois à cinq fois par semaine en utilisant un schéma de dose standardisé. L’érythème UVB-311 nm est maximal après 12 à 24 heures. L’augmentation de la dose de lumière dépend de l’effet de l’irradiation précédente et peut varier de 10 à 30 %. Selon l’indication, environ 25 séances de radiothérapie sont nécessaires pour obtenir une rémission. Après la disparition des symptômes, un traitement d’entretien à long terme n’est pas indiqué (à l’exception de certains cas de mycosis fongoïde) [11].

L’article de synthèse de Kurz et al. des notes détaillées. Le concept relativement nouveau de la photothérapie UVA1 n’est pas aussi standardisé que l’irradiation UVB, mais peut être divisé en trois gammes de doses [11]:

1. thérapie UVA1 à faible dose avec une dose unique de 10-20 ^J/cm2,
2. thérapie UVA1 à dose moyenne avec une dose unique de >20-70 ^J/cm2,
3. thérapie UVA1 à haute dose avec une dose unique >70-130 ^J/cm2.

Le traitement par crème PUVA est soumis à des schémas de test individuels, qui sont toutefois étroitement liés au traitement par bain PUVA et dont le dosage dépend de la concentration utilisée dans la crème. Les dermatoses photosensibles localement circonscrites, en particulier, sont une bonne indication de la crème-PUVAthérapie.

En ce qui concerne les contre-indications relatives et absolues, Kurz et al. les remarques suivantes [2] :

• Les contre-indications absolues à la réalisation d’une photothérapie sont les défauts génétiques entraînant une sensibilité accrue à la lumière ou un risque accru de cancer de la peau (par ex. xeroderma pigmentosum, syndrome de Cockayne, trichothiodystrophie, syndrome de Rothmund-Thomson, syndrome de Bloom, syndrome de Gorlin-Goltz).
• La prise de médicaments photosensibilisants (généralement dans la gamme de longueurs d’onde UVA) qui ne peuvent pas être arrêtés ne constitue pas automatiquement une contre-indication à la luminothérapie. Cependant, des précautions telles que des doses d’irradiation plus faibles ainsi qu’une augmentation plus lente de la dose de lumière sont nécessaires.
• D’autres contre-indications relatives doivent être recherchées avant l’introduction d’une photothérapie : syndromes familiaux de mélanome, lupus érythémateux, exposition antérieure excessive aux UV, exposition antérieure aux rayonnements ionisants, tumeurs cutanées malignes actuelles ou antérieures, lésions précancéreuses actuelles (kératoses actiniques, maladie de Bowen) et prise antérieure de médicaments immunosuppresseurs (ciclosporine, azathioprine, mycophénolate mofétil, tacrolimus).
• Un traitement systémique simultané par la ciclosporine, l’azathioprine, le mycophénolate mofétil ou le tacrolimus est généralement contre-indiqué.
• Les patients fragiles ou instables sur le plan circulatoire ou les personnes souffrant d’épilepsie non contrôlée qui ne peuvent pas se tenir debout suffisamment longtemps dans la cabine UV ne sont pas non plus accessibles à la thérapie.
• La PUVAthérapie (système et bain de PUVA) est contre-indiquée chez les femmes enceintes et allaitantes, conformément à l’information professionnelle des psoralènes, bien qu’il n’existe à ce jour aucune preuve de tératogénicité des psoralènes. En revanche, la luminothérapie par UVB (large bande et bande étroite) peut être utilisée pendant la grossesse et l’allaitement. Comme l’acide folique se dégrade à des doses cumulées supérieures à 40 ^J/cm2 ou à une moyenne de 2 ^J/cm2 par traitement, les femmes en âge de procréer qui souhaitent avoir des enfants et les patientes déjà enceintes sous traitement UVB à bande étroite doivent recevoir 0,8 mg d’acide folique par jour.

Littérature :

1. “‘Heilendes Licht’ für kranke Haut : Phototherapie mit UV-A- und UV-B-Strahlen”, Société allemande de dermatologie (DDG), 16.01.2024.
2. Kurz B, et al. : Photothérapie en théorie et en pratique. JDDG 2023 ; 21(8) : 882-898.
3. Stege H, Ghoreschi K, Hünefeld C : Photothérapie UV. Le dermatologue 2021 ; 72(1) : 14-26.
4. Krutmann J, Hönigsmann H : Manuel de photothérapie dermatologique et de photodiagnostic. Springer-Verlag, 2013.
5. Krutmann J, et al : High-dose UVA1 therapy for atopic dermatitis : results of a multicenter trial. J Am Acad Dermatol 1998 ; 38(4) : 589-593.
6. Krutmann J, et al : High-dose UVA1 therapy in the treatment of patients with atopic dermatitis. J Am Acad Dermatol 1992 ; 26(2) : 225-230.
7. Wollenberg A, et al : Consensus-based European guidelines for treatment of atopic eczema (atopic dermatitis) in adults and children : part I. J Eur Acad Dermatol Venereol 2018 ; 32(5) : 657-682.
8. Lim JL, Stern RS : Des niveaux élevés d’exposition aux ultraviolets B augmentent le risque de cancer de la peau non-mélanome chez les patients exposés au psoralène et aux ultraviolets A. J Invest Dermatol 2005 ; 124(3) : 505-513.
9. Étoile RS. Study PF-U : The risk of squamous cell and basal cell cancer associated with psoralen and ultraviolet A therapy : a 30-year prospective study. J Am Acad Dermatol 2012 ; 66(4) : 553-562.
10. Archier E, et al : Risques carcinogènes de la thérapie UV-A psoralène et de la thérapie UV-B à bande étroite dans le psoriasis chronique en plaques : une revue systématique de la littérature. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2012 ; 26 : 22-31.
11. Herzinger T, et al : S1-Guidelines on UV phototherapy and photochemotherapy. J Dtsch Dermatol Ges 2016 ; 14(8) : 853-876.
12. Fitzpatrick TB : The validity and practicality of sun-reactive skin types I through VI. Arch Dermatol 1988 ; 124(6) : 869-871.
13. Rossi M, et al : A short cycle of narrow-band UVB phototherapy in the early phase of dupilumab therapy can provide a quicker improvement of severe atopic dermatitis. Dermatology 2021 ; 237(3) : 407-415.

DERMATOLOGIE PRATIQUE 2024 ; 34(2) : 47-48