Verrues génitales

Les verrues génitales (condylomata acuminata) sont causées par le papillomavirus humain (HPV) et constituent l’IST la plus répandue dans le monde. Environ 90% d’entre eux sont causés par les HPV à faible risque de types 6 et 11. Dans les groupes à risque, le taux de dysplasie peut atteindre 18 à 60%. Outre les options thérapeutiques, la vaccination constitue une contribution importante à l’éradication de la maladie.

Les verrues génitales (condylomata acuminata) sont causées par le papillomavirus humain (HPV) et constituent l’IST la plus répandue dans le monde, avec une incidence en nette augmentation au cours des dernières décennies. Cette maladie touche principalement les personnes sexuellement actives entre 15 et 45 ans. Rien qu’en Europe, on dénombre environ 300 000 nouveaux cas de maladie par an.

Agent pathogène

Les verrues génitales sont causées par le papillomavirus humain (HPV), un virus à ADN double brin non enveloppé de la famille des papillomaviridae. Environ 120 types différents ont été décrits, classés en types à faible risque (low-risk) et à haut risque (high-risk), sur la base de leur pouvoir oncogène. Environ 40 de ces types d’HPV infectent principalement la peau et les muqueuses anogénitales, dont environ 13 types d’HPV sont considérés comme des types à haut risque (tab. 1). L’infection des cellules épithéliales de la peau et des muqueuses induit une croissance tumorale incontrôlée. Les verrues génitales sont causées à environ 90% par les types à faible risque 6 et 11.

Origine des verrues génitales et des dysplasies

Dans la plupart des cas, l’infection se produit lors d’un contact sexuel par contact direct avec la peau ou les muqueuses. Comme le virus résiste à la déshydratation, il peut également être transmis par les mains et les surfaces contaminées (sextoys). De même, les microlésions provoquées par exemple par le rasage intime et les rapports sexuels favorisent l’apparition et la propagation des condylomes. La période d’incubation varie entre trois semaines et jusqu’à huit mois.

La probabilité de contracter une infection au cours de sa vie est de 60 à 80%. On estime que le taux d’infection subclinique peut atteindre 40%. Les symptômes peuvent apparaître des années après l’infection. Dans environ 90% des cas, le virus est éliminé par le système immunitaire dans un délai de six mois à deux ans.

Toutefois, si l’infection persiste, des dysplasies (néoplasies intraépithéliales) ou des carcinomes peuvent se développer en plus des verrues génitales (aperçu 1). C’est également le cas en cas d’infection par des types d’HPV primaires à faible risque.

Groupes à risque

Les hommes homosexuels séropositifs (HSH, male sex with men) constituent un groupe à risque important avec une prévalence élevée d’HPV. Les verrues génitales présentent un taux de dysplasie de haut grade plus élevé dans ce groupe de patients, de 18 à 60 %. En outre, chez les HSH séropositifs, les condylomes endo-anaux présentent également jusqu’à 20% de niveaux de dysplasie de haut grade.

Les femmes qui ont déjà eu un frottis cervical pathologique constituent un autre groupe à risque de dysplasie anale ou génitale. La probabilité de souffrir d’une infection HPV anale et cervicale simultanée était de 50% chez les femmes atteintes d’une CIN 2+. De même, les femmes qui souffraient de condylomes présentaient un risque quatre fois plus élevé de développer une néoplasie intraépithéliale cervicale (CIN).

Symptômes et présentation clinique

Les symptômes, tout comme l’apparence des verrues génitales, peuvent varier considérablement en fonction de leur localisation dans la région génitale (aperçu 2). Les verrues génitales ne provoquent pas de symptômes typiques. Elles ne deviennent symptomatiques que lorsqu’elles suintent, brûlent, provoquent des démangeaisons ou des saignements légers et que des tumeurs multiples apparaissent en périanal, ce qui nuit à l’hygiène anale (Fig. 1).

Diagnostic et dépistage

Le diagnostic des verrues de la région génitale externe correspond généralement à un diagnostic visuel. Le diagnostic de condylomes vaginaux ou endo-anaux/rectaux nécessite un examen au spéculum ou une proctoscopie/rectoscopie. Pour diagnostiquer les dysplasies anales, une anoscopie à haute résolution (HRA) est indispensable (fig. 2 et 3). Seuls 40% des dysplasies anales peuvent être détectées à l’œil nu. Associée aux examens histopathologiques, l’ARH a une sensibilité élevée et une bonne spécificité et est devenue le gold standard ces dernières années.

Il n’existe pas encore de norme internationale pour les programmes de dépistage de la région anale. Il a toutefois été démontré que les groupes à risque bénéficient d’un dépistage par prélèvement cytologique et HRA. En outre, les biopsies de verrues génitales devraient être plus nombreuses dans ce groupe de patients et un suivi étroit devrait être effectué avec l’HRA. Un traitement ablatif des condylomes doit être entrepris en cas de néoplasie intraépithéliale anale (NIA). En dehors des groupes à risque, une grande étude danoise de 2012 a montré que les patients atteints de verrues génitales ont généralement un risque accru de développer des cancers anogénitaux à long terme.

D’autres méthodes importantes dans le cadre des examens histo- et cytopathologiques sont, outre la réaction en chaîne par polymérase (PCR) pour le typage du virus, la détermination de biomarqueurs tels que HPV L-1, p16 et Ki-67. Ces biomarqueurs permettent de savoir s’il existe des dysplasies de haut grade et si l’infection à HPV présente un potentiel de progression accru (tab. 2, fig. 4).

Thérapie

Les verrues génitales présentent une rémission spontanée dans près de 30% des cas. Le traitement dépend de la localisation et de l’étendue des verrues génitales, mais aussi du profil de risque, des souhaits et de l’observance du patient. Dans la plupart des cas, un traitement est recommandé pour éviter une propagation ultérieure.

Les mesures thérapeutiques possibles pour éradiquer les condylomes vont de l’application topique de pommades à la cryothérapie et aux procédures de résection chirurgicale (tableau 3).

La cryothérapie est une procédure d’ablation ambulatoire efficace, mais qui nécessite généralement plusieurs séances de traitement. Le taux de guérison est de 44-75% et le taux de récidive de 25-40%.

En cas d’atteinte péri- et endo-anale étendue ou de présence de condylomes dans l’urètre, l’élimination doit être réalisée par des moyens chirurgicaux (électrorésection, résection aux ciseaux, ablation au laser) sous anesthésie locale ou générale. Le taux de guérison est de 90-100% dans toutes les procédures, avec un taux de récidive de 20-30%.

Vaccination

Actuellement, deux vaccins (Gardasil ^4® et ^Cervarix®) sont disponibles en Suisse. Le ^Cervarix® a été introduit en 2007 et ne cible que les types de virus 16 et 18. Le Gardasil® est un vaccin quadruple contre les types de virus 6, 11, 16 et 18. Le Gardasil ^9® a également été introduit dans l’UE en 2015. Une autorisation de mise sur le marché en Suisse n’a pas encore été accordée. La vaccination avec Gardasil 4^® est déjà pratiqué en Suisse depuis 2006 et est recommandé par l’Office fédéral de la santé publique et la Commission fédérale pour les vaccinations à tous les adolescents âgés de 11 à 14 ans, avec deux doses de vaccin à six mois d’intervalle, comme vaccin de base pour les filles et comme vaccin complémentaire pour les garçons. Dans le groupe d’âge des 15-26 ans, la vaccination est recommandée en tant que rattrapage ou complément et nécessite trois doses à zéro, deux et six mois d’intervalle. Depuis juillet 2016, le vaccin est également pris en charge par l’assurance maladie pour les hommes de moins de 26 ans. La protection est maximale si la vaccination est effectuée avant le premier contact sexuel.

Depuis son lancement, plus de 170 millions de doses d’HPV ont été appliquées dans le monde. De grandes études cliniques (FUTURE I et II) ont montré une réduction de 99 % de l’incidence des verrues génitales chez les femmes âgées de 15 à 26 ans, à condition qu’il n’y ait pas eu d’infection avant la vaccination.

Dans des pays comme l’Australie, par exemple, qui ont mis en place des programmes de vaccination généralisée dans les écoles à partir de 2007 et qui ont atteint un taux de vaccination élevé de plus de 75%, on a constaté une réduction de 92% des verrues génitales chez les femmes <21 ans. En Australie, bien que les hommes n’aient pas été vaccinés jusqu’en 2013, on a également constaté une baisse de 81% des verrues génitales dans le même groupe d’âge. Cela laisse supposer une immunité aux foyers.

Il reste à savoir si les patients de plus de 26 ans ou ceux qui ont déjà souffert de condylomes ou de néoplasies intraépithéliales doivent être vaccinés. A cet égard, des études ont montré que les personnes vaccinées après un traitement de lésions HPV présentent un risque de récidive significativement plus faible.

Messages Take-Home

Les verrues génitales sont l’IST la plus répandue dans le monde.
Les HPV de type 6 et 11 sont responsables de 90% des verrues génitales.
Les groupes à risque présentent un taux de dysplasie des verrues génitales plus élevé.
La vaccination entraîne une réduction de 90% de l’incidence.

Littérature complémentaire :

Yanofsky VR, Patel RV, Goldenberg G : Genital Warts A Comprehensive Review. J Clin Aesthet Dermatol 2012 ; 5(6) : 25-36.
Kreuter A, et al : Dysplasie de haut grade dans les verrues anogénitales des hommes séropositifs. JAMA Dermatol 2016 ; 152(11) : 1225-1230.
Wieland U, Kreuter A : Verrues génitales chez les personnes infectées par le VIH. Dermatologue 2017 ; 68(3) : 192-198.
Siegenbeek van Heukelom ML, et al : Infections à faible et à haut risque du génotype du papillomavirus humain dans les verrues intra-anales chez les hommes séropositifs ayant des rapports sexuels avec des hommes. Br J Dermatol 2016 ; 175(4) : 735-743.
Metcalf AM, Dean T : Risque de dysplasie dans le condylome anal. Surgery 1995 ; 118(4) : 724-726.
Blomberg M, et al. : Verrues génitales et risque de cancer : une étude danoise de près de 50 000 patients atteints de verrues génitales. The Journal of Infectious Diseases, 2012 ; 205(10) : 1544-1553.
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