Intensificazione del trattamento del diabete mellito di tipo 2

In una paziente di 63 anni, nonostante un controllo abbastanza buono del metabolismo del glucosio, c’è ancora un potenziale per ottimizzare il trattamento del diabete. Quindi, con un cambiamento di terapia, le sue condizioni cardiovascolari preesistenti possono essere prese in considerazione meglio e il suo rischio cardio-renale può essere ridotto.

Sfondo

Un paziente di 63 anni si è presentato al centro metabolico con la richiesta di modificare il suo trattamento del diabete. L’ex fumatore soffriva già da 16 anni di diabete mellito di tipo 2 e ora voleva cambiare terapia. Il paziente aveva già ricevuto un triplo bypass coronarico per la malattia coronarica e un bypass ileofemorale sinistro per la malattia arteriosa periferica. La frazione di eiezione era attualmente buona e non c’era un’insufficienza cardiaca nota.

Anamnesi e diagnostica

L’esame fisico ha rivelato un peso di 78 kg con un’altezza di 172 cm, che corrisponde a un IMC di 26,4 kg/m² e quindi al sovrappeso. La pressione arteriosa sistolica e diastolica era elevata con valori di 145/93 mmHg. La frequenza cardiaca era di 73/min.

Al momento non c’erano sintomi di diabete. La retinopatia non era nota e non è stato possibile rilevare nemmeno i segni della sindrome del piede diabetico. La sensazione di vibrazione nelle articolazioni metatarso-falangee degli alluci era di 4/8 bilateralmente. Il valore di HbA1c era del 7,2% e il valore di LDL-C era di 1,6 mmol/L secondo il test di laboratorio.

La creatinina era di 147 µmol/L e la velocità di filtrazione glomerulare stimata (eGFR secondo la CKD-EPI) era di 43,1 mL/min, il che indica già una moderata restrizione della funzione renale. Inoltre, c’era un moderato aumento dell’albuminuria con un rapporto albumina-creatinina di 27 mg/mmol. Secondo la classificazione KDIGO, questo comporta un’insufficienza renale G3b, A2.

Terapia

Il paziente riceveva metformina (1000 mg, 1-0-1), l’inibitore della DPP-4 linagliptina (Trajenta®, 5 mg, 1-0-0) e insulina glargine (Toujeo®, 46 unità/giorno) per il trattamento del suo diabete mellito di tipo 2 da diversi anni. Inoltre, la sua ipertensione è stata trattata con candesartan/idroclorotiazide (32 mg/25 mg, 1-0-0) e amlodipina (10 mg, 1-0-0) e bisoprololo (5 mg, 1-0-0). Per la sua ipercolesterolemia, ha ricevuto ezetimibe/rosuvastatina (10 mg/20 mg, 1-0-0). È stato somministrato anche acido acetilsalicilico (100 mg, 1-0-0).

Per un migliore controllo del diabete mellito di tipo 2, il paziente ha ricevuto anche un trattamento con l’inibitore SGLT-2 canagliflozin (Invokana®, 100 mg, 1-0-0). La dose di metformina è stata dimezzata (500 mg, 1-0-1) e anche la dose di insulina glargine è stata ridotta (38 unità/giorno). Linagliptin, invece, è stato trasmesso invariato. Gli altri farmaci per il trattamento dell’ipertensione e dell’ipercolesterolemia non sono stati modificati per non apportare troppe modifiche in una sola volta.

Situazione attuale

Dopo tre mesi, il paziente aveva perso 2 kg di peso (attualmente 76 kg) e la sua pressione sanguigna era leggermente ridotta a 139/92 mmHg. Il valore di HbA1c era relativamente costante al 7,1%. La creatinina era di 158 µmol/L e la velocità di filtrazione glomerulare stimata (eGFR secondo la CKD-EPI) era di 39,5 mL/min. La microalbuminuria, invece, non era più presente.

Commento del Prof. Dr. med. Bernd Schultes

Ci sono diversi punti da imparare da questi casi di studio, anche se la situazione generale del paziente può essere considerata stabile e abbastanza ben controllata anche prima del cambiamento di terapia. Tuttavia, c’erano ancora alcuni punti da ottimizzare:

La metformina deve essere somministrata solo in una dose di 2 x 500 mg con un eGFR di < 45 mL/min, altrimenti aumenta il rischio di acidosi lattica. Va notato, tuttavia, che la base scientifica di questa raccomandazione generalmente valida è piuttosto esigua.
L’inibitore SGLT-2 canagliflozin è stato introdotto anche per sfruttare gli effetti nefroprotettivi e cardioprotettivi della sostanza. L’obiettivo non era tanto quello di ottenere un miglioramento del controllo del metabolismo del glucosio, in quanto questo era già sufficiente sullo sfondo delle condizioni cardiovascolari preesistenti e della terapia insulinica esistente. Gli studi hanno dimostrato molto chiaramente che gli inibitori SGLT-2 migliorano gli endpoint renali e cardiovascolari, indipendentemente dal miglioramento del metabolismo del glucosio e anche nei pazienti già in terapia insulinica.
Con un controllo relativamente buono del metabolismo del glucosio sotto terapia insulinica, la dose di insulina può e deve essere ridotta quando viene introdotto un inibitore SGLT-2, poiché la classe di sostanze riduce la glicemia indipendentemente dall’insulina e una dose di insulina di conseguenza troppo alta può provocare ipoglicemia. Il miglioramento minimo, al massimo, del valore di HbA1c dopo il cambio di terapia non è quindi sorprendente.
In base al leggero aumento dei livelli di creatinina, la funzione renale sembra essere leggermente peggiorata dopo l’inizio della terapia con canagliflozin. Tuttavia, la microalbuminuria precedente non era più rilevabile in seguito. Questo è un modello molto tipico dopo la somministrazione di un inibitore SGLT-2, simile a quello che conosciamo dalla terapia con bloccanti del sistema renina-angiotensina-aldosterone (RAAS), come gli ACE-inibitori o gli antagonisti del recettore dell’angiotensina. Lo sfondo di questo cambiamento tipico è la riduzione della pressione di filtrazione glomerulare da parte delle sostanze corrispondenti, che ha un effetto conservativo a lungo termine sulla funzione renale.
Gli inibitori SGLT-2 determinano una moderata riduzione della pressione arteriosa, auspicabile nel paziente presentato. Tuttavia, la riduzione della pressione arteriosa ottenuta con la modifica della terapia non è ancora sufficiente, per cui si deve prendere in considerazione un’escalation della terapia antipertensiva nel corso successivo.

Autore: Prof. Dr. med. Bernd Schultes con il supporto editoriale del Dr. rer. nat. Christin Döring, IACULIS GmbH

Il copyright e la responsabilità per il contenuto del caso del paziente sono esclusivamente dell’autore.

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