Due malattie al prezzo di una

Un uomo si presenta alla clinica polmonare con affanno e respiro corto. Soffre di asma fin dall’infanzia, che finora è stata controllata con i farmaci. Il paziente riferisce sintomi quotidiani e risvegli notturni regolari dovuti alla mancanza di respiro, che viene temporaneamente alleviata dai broncodilatatori. Ma dietro l’asma c’erano altre due malattie.

La paziente ha avuto diverse esacerbazioni negli ultimi sei mesi e un mese fa ha dovuto essere ricoverata in ospedale dopo un episodio, scrivono la dottoressa Emily Norder e la dottoressa Maria Lucarelli del Dipartimento di Medicina Interna dell’Ohio State University Medical Center di Columbus [1]. L’uomo è stato trattato con dosi ridotte di prednisone orale a ogni esacerbazione e ha riferito che i suoi sintomi sono peggiorati dopo ogni riduzione di steroidi.

La sua storia medica comprende anche diversi anni di allergie e sinusite cronica, che ha richiesto tre operazioni. Al momento della presentazione, i suoi farmaci attuali comprendevano: fluticasone/salmeterolo 500 μg/50 μg due volte al giorno, zileuton 1200 mg due volte al giorno, prednisone 10 mg al giorno, montelukast 10 mg una volta al giorno e albuterolo secondo necessità, che al momento utilizzava quattro volte al giorno.

Omalizumab 300 mg/mese è stato iniziato 4 mesi fa, ma senza un miglioramento significativo. Il paziente è un non fumatore da sempre e nega l’uso di droghe illecite.

Esame fisico

All’esame fisico, i segni vitali sono normali con Spo2 del 95% con aria ambiente. L’esame polmonare mostra un significativo rantolo espiratorio diffuso con fase espiratoria prolungata. L’esame del cuore mostra una frequenza regolare e un ritmo poco evidente.

Ulteriori indagini hanno rivelato che durante l’ultimo intervento ai seni paranasali (prima che l’asma peggiorasse), il paziente ha mostrato la patologia e la coltura della mucina allergica e dell’aspergillo non invasivo insieme alla sinusite allergica fungina. Gli esami di laboratorio hanno rivelato:

Conta leucocitaria (WBC) 8,4 K/μl con il 25% di eosinofili, eosinofili assoluti 2,1 K/μl (normale 0-0,5 K/μl)
L’emoglobina, le piastrine e i valori chimici, compresa la funzione renale, erano normali.
Livello di IgE nel siero: 931 UI/ml (normale 7-135 UI/ml) dopo omalizumab per circa 2 mesi.
IgE di Aspergillus nel siero: 1,53 kμ/l
(positivo da 0,71 a 3,50)
Test cutaneo per l’Aspergillus: negativo.

In questi pazienti, è importante considerare altre condizioni che possono simulare l’asma e quindi portare a sintomi scarsamente controllati nonostante una terapia asmatica appropriata, spiegano Norder e Lucarelli. Queste includono la bronchiolite obliterante, l’aspergillosi broncopolmonare allergica (ABPA), Churg-Strauss e la disfunzione delle corde vocali. Occorre inoltre completare la valutazione e il trattamento dell’atopia, della rinosinusite e della malattia da reflusso gastro-esofageo.

Diagnosi

I medici hanno diagnosticato l’aspergillosi broncopolmonare allergica (ABPA) e la sinusite fungina allergica (AFS). L’ABPA è caratterizzata da una reazione di ipersensibilità all’Aspergillus non invasivo nelle vie respiratorie, a seguito della quale episodi ripetuti di infiammazione e disturbi della mucosa portano a bronchiectasie, fibrosi e perdita progressiva della funzione polmonare. Si stima che l’ABPA colpisca il 3-5% dei pazienti nelle cliniche asmatiche e il 7-14% degli asmatici dipendenti da corticosteroidi negli Stati Uniti. La presentazione clinica è incoerente, ma è più frequente nell’asma grave o nella fibrosi cistica. I pazienti spesso presentano episodi ricorrenti di respiro affannoso, febbre, dolore toracico pleuritico e congestione di muco, associati a un aumento dei livelli di IgE, eosinofilia periferica e infiltrati alla radiografia del torace. Questa diagnosi deve essere presa in considerazione nei pazienti asmatici con sintomi refrattari nonostante il trattamento appropriato o quando vi è evidenza di dati clinici come infiltrati o bronchiectasie sulla diagnostica per immagini, eosinofilia periferica o coltura dell’espettorato positiva o test cutanei per Aspergillus. Attualmente, in letteratura esistono diversi criteri diagnostici per l’ABPA. Un approccio separa la diagnosi di ABPA sierologica dall’ABPA con bronchiectasie centrali (box 1).

Si stima un’incidenza del 5-10% per l’AFS nei pazienti sottoposti a chirurgia sinusale per una malattia cronica. La diagnosi viene solitamente effettuata sulla base dei risultati radiologici, clinici e istopatologici. I criteri diagnostici per l’AFS sono stati sviluppati nel 1995 (Box 2). L’eosinofilia periferica, le IgE totali e le IgE e IgG specifiche per i funghi elevate e i test cutanei positivi suggeriscono l’AFS nel contesto appropriato, ma non fanno parte di questi criteri diagnostici.

“Il nostro paziente rispondeva ai criteri dell’ABPA e dell’AFS”, scrivono Norder e Lucarelli. In letteratura, ci sono solo pochi casi di ABPA e AFS che si verificano insieme. Ogni malattia è caratterizzata da una reazione di ipersensibilità alla presenza di un fungo non invasivo e dalla produzione di spessi tappi di muco. Entrambi presentano risultati istologici simili, con eosinofili extramucosi, allergici e contenenti mucina, nonché elementi fungini. Gli esami del siero possono rilevare IgE totali elevate, IgE e IgG specifiche per il fungo sia nell’ABPA che nell’AFS, oltre a test cutanei positivi con ipersensibilità immediata al fungo eziologico. Inoltre, sia per l’ABPA che per l’AFS, le IgE totali sembrano essere correlate all’attività della malattia e possono essere affrontate con il trattamento.

È stato dimostrato che nei pazienti che hanno sia l’ABPA che l’AFS, è variabile quale diagnosi viene fatta per prima. L’intervallo di tempo tra una diagnosi e l’altra può arrivare fino a 10 anni. Alcune fonti suggeriscono che la prevalenza di condizioni coesistenti può essere sottostimata a causa del coinvolgimento di diversi specialisti (ad esempio, uno pneumologo per l’ABPA e un otorinolaringoiatra per l’AFS) che si occupano del paziente.

Terapia

La prima scelta nel trattamento dell’ABPA rimane quella dei corticosteroidi, anche se non si tratta di una strategia ideale a lungo termine. Nell’esacerbazione acuta, gli steroidi ad alto dosaggio devono essere somministrati per mesi e ridotti gradualmente, a seconda della risposta del paziente. Se possibile, lo steroide deve essere interrotto completamente. Se il paziente non può essere svezzato dagli steroidi, è considerato steroido-dipendente e deve essere preso in considerazione il trattamento con antimicotici.

Il principale farmaco antimicotico utilizzato finora è l’itraconazolo. Nel 2000, è stato condotto uno studio randomizzato, in doppio cieco, sull’itraconazolo rispetto al placebo nei pazienti con ABPA dipendente da corticosteroidi [2]. I tassi di risposta sono stati definiti come una riduzione della dose di steroidi di almeno il 50%, una riduzione delle IgE di almeno il 25% e la risoluzione dell’infiltrato, il miglioramento della tolleranza all’esercizio fisico di almeno il 25% o l’aumento di uno dei cinque test di funzionalità polmonare (FEV₁FVC, DLCO Il flusso di picco o FEV nella fase medio-espiratoria) erano significativamente più alti nel gruppo di trattamento rispetto al placebo (46% contro 19%). Sulla base di questo studio, l’itraconazolo dovrebbe essere considerato come terapia aggiuntiva nei pazienti con malattia steroido-dipendente. Il ruolo dell’itraconazolo nei sintomi acuti o nelle esacerbazioni non è chiaro.

Il trattamento della sinusite allergica fungina è meno ben definito e combina un approccio medico e chirurgico. Non sono stati condotti studi ben controllati o randomizzati per studiare i possibili trattamenti per l’AFS. La chirurgia è quasi sempre necessaria per rimuovere i polipi e il materiale infiammatorio (e per consentire un migliore drenaggio). Tuttavia, questo intervento ha un tasso di recidiva molto elevato. L’uso dei corticosteroidi dopo l’intervento chirurgico è stato ampiamente derivato da ciò che si conosce sul trattamento dell’ABPA e applicato all’AFS. Gli antimicotici non hanno un ruolo chiaro nel trattamento della AFS.

Letteratura: