Dolore lombare: spondilolisi

La causa della formazione di una vera fessura ossea nella colonna vertebrale nell’area della porzione interarticolare, la spondilolisi e la consecutiva spondilolistesi vera, è un difetto osseo congenito dei processi articolari delle vertebre. Tra la popolazione bianca, circa il 7% delle persone ne è affetto.

La lisi domina nei segmenti L4/5 e soprattutto L5/S1 [1,2,16]. Tra i nativi dell’Alaska, è colpito circa il 34% della popolazione. In rari casi, l’anomalia è già evidente nei bambini piccoli [10,15]. L’anomalia è stata descritta per la prima volta da Herbinaux già nel 1782 [9]. L’incidenza è riferita come bassa fino al 4-5% all’età di 6 anni. Fino al 50% delle persone colpite non mostra un aumento della lisi o della listesi nel corso della vita, e circa l’80% è asintomatico. La spondilolisi unilaterale può essere accompagnata da una lieve rotazione errata della vertebra. Panoramica 1 elenca le possibili cause della spondilolisi [2].

Se la spondilolisi e la conseguente listesi diventano sintomatiche [13], allora di solito in età adulta. A causa del carico meccanico, dell’età, del sesso, dell’indice di massa corporea e della degenerazione del disco e dell’articolazione vertebrale, la presentazione clinica può variare da lievi disturbi aspecifici a problemi neurologici significativi (panoramica 2).

La spondilolisi e la spondilolistesi possono essere rilevate già con le radiografie su 2 piani. Ulteriori diagnosi di imaging vengono effettuate con TC e RM. In questo modo si valutano anche le alterazioni degenerative concomitanti e si ottengono tutte le informazioni necessarie per la stadiazione della listesi [7,12]. La stadiazione stabilita da Meyerding già nel 1932, basata sull’estensione dello spostamento vertebrale in relazione alla placca di terminazione vertebrale sottostante, ha superato la prova del tempo [2,3,8,13].

Le conseguenze terapeutiche derivano dai sintomi neurologici corrispondenti. Se i sintomi non possono essere controllati in modo conservativo o se si documentano disturbi strutturali progressivi, è indicato il trattamento chirurgico. Si dovrebbe privilegiare la fusione minimamente invasiva [11]. Radiograficamente, la listesi si vede soprattutto in proiezione laterale, prova diretta della formazione della fessura ossea nelle radiografie oblique (“Scotch-Terrier”) che sono state praticate per decenni.

Gli esami di tomografia computerizzata rilevano la spondilolisi, soprattutto nella scansione ossea. Le ricostruzioni sagittali mostrano in modo riproducibile la lisi e determinano il grado di listesi [4]. Un’artrosi ipertrofica dell’articolazione facciale deve essere differenziata in caso di aumento delle reazioni ossee nella lacuna ossea.

Anche la risonanza magnetica mostra molto bene la lisi e la listesi, preferibilmente nelle sequenze T1w o PDW [11].  Il carico meccanico corrispondente e il sovraccarico nel segmento con instabilità si traduce in un edema spongioso sottodiscale delle vertebre (Modic 1) con cambiamenti di segnale riconoscibili nelle sequenze T1w, T2w e di soppressione del grasso [1]. La somministrazione del mezzo di contrasto non è obbligatoria, ma comporterebbe un aumento del segnale nelle zone di edema. Il frequente versamento irritativo simultaneo nelle piccole articolazioni vertebrali è iperintenso in T2w [12]. Ciò può verificarsi anche con la pseudospondilolistesi, che si riscontra principalmente nel segmento L4/5.

Casi di studio

Nei casi qui presentati, l’instabilità lombare si è manifestata con un dolore alle gambe dipendente dalla distanza percorsa a piedi (claudicatio spinale), accompagnato da radicolopatia con lombalgia dipendente dal movimento. Non esistevano deficit neurologici con disturbi sensoriali e paralisi o perdita della continenza vescicale e rettale. Nel caso della reazione edematosa di accompagnamento delle vertebre (Modic 1), la lombalgia si intensificava con l’aumento dello stress durante il giorno.

Il caso di studio 1 mostra una spondilolisi e una spondilolistesi °1 secondo Meyerding in un uomo di 52 anni che è stato visitato a causa di un forte dolore alla schiena (Fig. 1).

La documentazione di spondilolisi e spondilolistesi nel rapporto di caso 2 (Fig. 2) nella risonanza magnetica lombare di un uomo di 48 anni dimostra un °1 senza edema spongioso subdiscale, la risonanza magnetica nel rapporto di caso 3  con un disco intervertebrale notevolmente degenerato dimostra un °1 a 2 in una paziente donna di 49 anni con edema spongioso (Modic 1 ) (Fig. 3).

Nel caso di studio 4 , si osserva una spondilolistesi vera °4 (Fig. 4) con spostamento ventrale completo da LWK5 a SWK1 nella ricostruzione sagittale di una tomografia computerizzata lombare. La spondilodesi parziale copre L4-S1. In discrepanza con la morfologia dell’immagine, il paziente obeso di 58 anni presentava solo sintomi clinici lievi con lumbalgia moderata.

Messaggi da portare a casa

• La spondilolisi è un’alterazione congenita con formazione di fessure ossee nella parte interarticolare delle vertebre.
• In molti casi, l’anomalia è asintomatica. Con l’avanzare dell’età, i sintomi possono svilupparsi in combinazione con altri cambiamenti degenerativi, a seconda del carico.
• La TAC e la risonanza magnetica possono verificare la totalità dei cambiamenti segmentari come procedure di imaging trasversale, e le radiografie su 2 piani possono già dimostrare la spondilolistesi.
• Nella maggior parte dei pazienti sintomatici, il trattamento conservativo è sufficiente; la stabilizzazione chirurgica è riservata ai decorsi gravi.

Letteratura:

1. Burgener FA, Meyers SP, Tan RK, Zaunbauer W: Diagnosi differenziale nella risonanza magnetica. Stoccarda, New York: Georg Thieme Verlag 2002; 316.
2. Dihlmann W: Articolazioni – connessioni vertebrali. Terza edizione, rivista e ampliata. Stoccarda, New York: Georg Thieme Verlag 1987: 494-501.
3. Fatyga M, Majcher P, Krupski W, Gawda P: Valore delle valutazioni TC e RM nella diagnosi dei pazienti con spondilolistesi. Ortop Traumatol Rehabil 2002; 4(5): 575-581.
4. Galanski M, Prokop M: Tomografia computerizzata del corpo intero. Stuttgart, New York: Georg Thieme Verlag 1998: 482.
5. Kalpakcioglu B, Altinbilek T, Senel K: Determinazione della spondilolistesi nella lombalgia mediante valutazione clinica. J Back Musculoskelet Rehabil 2009; 22(1): 27-32.
6. Kim MW, Lee KY, Lee S: Fattori associati ai sintomi dei giovani adulti con spondilolisi L5. Asian Spine J 2018; 12(3): 476-483.
7. Krupski W, Majcher P: Diagnostica radiologica della spondilolisi lombare. Ortop Traumatol Rehabil 2004; 6(6): 809-818.
8. Lasserre A: Radiodiagnostica Memorix. Weinheim: Chapman&Hall GmbH 1997: 287-288.
9. Logroscino G, et al: Spondilolisi e spondilolistesi nella popolazione pediatrica e adolescenziale. Childs Nerv Syst 2001; 17(11): 644-655.
10. O’Donnell M, Lavelle WF, Sun MH. Spondilolistesi con spondilolisi in un bambino di 17 mesi: un caso clinico. J Spine Surg 2017; 3(4): 689-692.
11. Park Y, Seok SO, Lee SB, Ha JW: La fusione spinale lombare minimamente invasiva è più efficace della fusione aperta: una meta-analisi. Yonsei Med J 2018; 59(4): 524-538.
12. Schinnerer KA, Katz LD, Grauer JN: I risultati della risonanza magnetica dell’esagerazione del liquido  nelle articolazioni delle faccette predicono l’instabilità. J Spinal Disord Tech 2008; 21(7): 468-472.
13. Standaert CJ, Herring SA, Halpern B, King O: Spondilolisi. Phys Med Rehabil Clin N Am 2000; 11(4): 785-803.
14. Thiel HJ: Diagnostica per immagini sezionali della colonna vertebrale (1.8). Cambiamenti degenerativi: Spondilolistesi. MTA Dialog 2010; 11(5): 386-388.
15. Thiel HJ: Spondilolisi. Dialogo MTA 2019; 20 (8): 18-21.
16. Uhlenbrock D (ed.): Risonanza magnetica della colonna vertebrale e del canale spinale. Stoccarda, New York: Georg Thieme Verlag 2001: 213-214.
17. Ulmer JL, et al: La risonanza magnetica della spondilosi lombare: l’importanza delle osservazioni accessorie. AJR 1997; 169(1): 233-239.

PRATICA GP 2020; 15(5): 43-44