Nel trattamento acuto dell’ictus, oltre alla lisi, il trattamento in una stroke unit spazialmente definita con un team interdisciplinare e specializzato è un fattore importante per ridurre la mortalità e la morbilità. All’interno dell’unità ictus, il trattamento neuroriabilitativo interdisciplinare è una componente cruciale per un utilizzo ottimale del potenziale di recupero e un buon successo a lungo termine. Secondo gli studi, un inizio precoce della terapia e un’elevata intensità terapeutica sono decisivi per il successo a lungo termine. Tuttavia, il tempo ideale deve essere determinato individualmente dopo la valutazione del rischio.
L’ictus acuto è la causa più comune di disabilità negli adulti nei Paesi industrializzati. Attualmente, ipotizziamo 150 eventi per 100.000 abitanti all’anno in Svizzera. Oltre ai classici fattori di rischio vascolare, l’età è un fattore di rischio rilevante. Per esempio, il rischio di ictus aumenta notevolmente con l’età ed è di circa 1000 eventi per 100.000 abitanti all’anno per le persone di età superiore a 85 anni. Nell’85% circa delle persone colpite, l’ictus è causato da un disturbo circolatorio e nel 15% circa da un’emorragia.
Trattamento nella stroke unit
Il trattamento acuto in una stroke unit, iniziato il prima possibile, è un vantaggio decisivo per ridurre la mortalità e i deficit funzionali nella fase iniziale dell’ictus. Per stroke unit intendiamo un’unità di trattamento infrastrutturale e personale. Un team di trattamento interdisciplinare, composto da terapisti, infermieri e medici specialisti in ictus, è responsabile della cura dei pazienti e mantiene uno scambio continuo e ravvicinato. Sulla base di un concetto di trattamento completo, esiste la possibilità di una terapia di lisi endovenosa e/o intra-arteriosa, di una trombectomia e di una decompressione neurochirurgica nella fase acuta in caso di ischemia o emorragie occupanti spazio.
Indredavik et al. [1] sono riusciti a dimostrare la superiorità del trattamento in una stroke unit per l’infarto cerebrale ischemico in un primo studio randomizzato nel 1991. Nello studio norvegese, 110 pazienti con ictus acuto sono stati trattati in una stroke unit e 110 in un reparto di medicina interna generale. Il trattamento differiva solo nelle prime sei settimane e la valutazione di follow-up è stata effettuata dopo sei e dopo 52 settimane. La prima valutazione dopo sei settimane mostra un significativo beneficio in termini di sopravvivenza dopo il trattamento in una stroke unit. Quindi, il 17,3% dei pazienti trattati tradizionalmente e il 7,3% dei pazienti assistiti nella stroke unit sono morti. Un numero significativamente maggiore di pazienti ha potuto essere dimesso a casa dopo il trattamento nella stroke unit e non ha dovuto trasferirsi in una struttura di cura. Questo effetto era evidente anche nella valutazione di follow-up dopo un anno; tuttavia, a questo punto non c’era più alcuna differenza rilevante in termini di sopravvivenza: il 24% dei pazienti è morto dopo l’assistenza nella stroke unit rispetto al 32,7% dopo il trattamento tradizionale. La finestra temporale critica in termini di sopravvivenza era la fase subacuta (giorno 5-42). La causa del decesso è stata solitamente determinata clinicamente. Nel gruppo trattato tradizionalmente, la polmonite, l’embolia polmonare acuta e un nuovo evento di ictus sono stati documentati più frequentemente come cause di morte.
Concetto di trattamento completo e strutturato
Dopo l’assistenza acuta, la chiarificazione intensiva delle cause viene quindi già avviata nella stroke unit mediante imaging vascolare, ricerca di fonti di embolia cardiaca ed esami di laboratorio, e viene stabilita un’adeguata profilassi secondaria con farmaci, al fine di ridurre al minimo il rischio di recidiva dell’ictus.
Un buon controllo della pressione arteriosa, della glicemia e la profilassi e il trattamento delle infezioni, in particolare della polmonite, sono essenziali. Le infezioni rappresentano un rischio significativo di mortalità e sono una conseguenza dell’immobilizzazione e della mancanza di riflessi protettivi a causa del danno cerebrale, con un aumento del rischio di aspirazione. Le infezioni sono probabilmente favorite anche dall’iperattività del sistema nervoso simpatico, innescata da un controllo immunologico più scarso dopo un infarto cerebrale importante [2].
La valutazione della deglutizione e l’addestramento individuale alla deglutizione da parte di un team logopedico specializzato sono indispensabili per la profilassi dell’aspirazione e dell’aumento del rischio associato di polmonite. La forma dietetica appropriata e la composizione dell’alimento vengono concordate con gli specialisti della consulenza nutrizionale.
Nel 2007, un’ampia meta-analisi di studi osservazionali ha confermato il vantaggio di sopravvivenza dopo il trattamento con stroke unit nel “mondo reale”. Questo vantaggio era dovuto principalmente a infezioni polmonari meno frequenti e a un numero inferiore di recidive e di progressione dell’ictus rispetto al trattamento convenzionale [3].
Secondo uno studio del 2011, il trattamento in un’unità per ictus sembra essere ancora più efficace, con una tendenza verso un migliore risultato funzionale se la dimissione e le misure riabilitative sono state accompagnate da un team specializzato [4].
Riabilitazione precoce all’interno dell’unità ictus
Un fattore essenziale per il successo delle unità per ictus è l’inizio precoce della riabilitazione dopo una valutazione strutturata basata sulla funzione, basata su un concetto di trattamento interdisciplinare da parte di fisioterapisti, terapisti occupazionali e logopedisti. La riabilitazione precoce mira a minimizzare gli effetti del danno agli organi, a promuovere il recupero e a prevenire le complicazioni secondarie. Una formazione iniziale sull’adattamento dello stile di vita, con l’obiettivo di ridurre il rischio di eventi cerebrovascolari in futuro, fa parte del concetto di cura; una formazione intensificata e il supporto nell’attuazione, come la cessazione della nicotina, seguono durante il trattamento riabilitativo ospedaliero o ambulatoriale. I giri regolari nelle stroke unit sono accompagnati da un medico riabilitatore di una struttura di riabilitazione per ictus associata. Questo aiuta a stabilire le priorità nell’ambito del concetto di terapia multimodale già nella fase acuta e a valutare il potenziale riabilitativo. Inoltre, è possibile stabilire un contatto personale con il paziente, creando così una buona base per un soggiorno di riabilitazione personalizzato.
Qual è l’impatto della riabilitazione precoce?
L’obiettivo della successiva neuroriabilitazione è quello di sostenere il recupero funzionale e, in caso di recupero funzionale insufficiente, di promuovere i meccanismi di compensazione e adattamento.
Il ripristino della funzione neuronale si ottiene attivando le reti cerebrali inattive o associate, con l’obiettivo di eseguire il movimento e utilizzarlo per le attività nello stesso modo in cui era possibile prima dell’ictus; le parti del corpo originali possono essere utilizzate in modo invariato per svolgere un compito. I meccanismi di compensazione adattativa portano, a livello neuronale, all’attivazione di aree cerebrali che normalmente non sono utilizzate per le funzioni. In questo modo, un movimento può riuscire di nuovo attivando nuovi schemi di movimento e i compiti possono essere svolti utilizzando altre parti del corpo ed effettori. Sfortunatamente, i modelli di movimento adattivi sono di solito antieconomici, il che può portare a un affaticamento particolarmente grave.
In uno studio sul trattamento in un’unità per ictus con riabilitazione precoce integrata, la mobilizzazione precoce seguita da un buon controllo della pressione arteriosa diastolica era un fattore associato significativo per la possibilità di dimissione a casa. Con l’inizio precoce delle misure neuroriabilitative, è stato possibile documentare negli esperimenti sugli animali un miglioramento della connettività attraverso l’attivazione delle proteine di segnalazione intracellulare e dei neurotrasmettitori entro tre settimane dall’ictus.
Le misure di riabilitazione precoce promuovono il recupero e contrastano il “non uso appreso”. Prevengono le complicazioni da infezione e la tendenza all’ortostasi e prevengono il decondizionamento. I rischi potenziali di una mobilizzazione precoce sono il deterioramento della perfusione nella zona intorno al nucleo infartuale, un’area in cui l’autoregolazione cerebrale del flusso sanguigno è disturbata. Nei pazienti con stenosi dei vasi extracranici e intracranici che riforniscono il cervello con scarsa riserva di perfusione, la mobilizzazione precoce può anche portare a una perfusione significativamente peggiore. Inoltre, viene discussa una possibile espansione dell’area danneggiata durante l’attivazione precoce, dovuta a un eccesso di neurotrasmettitori eccitatori negli esperimenti sugli animali [5].
Ad esempio, un ampio studio randomizzato sulla mobilizzazione molto precoce (entro 24 ore dall’insorgenza dell’ictus) non ha mostrato alcun beneficio in termini di recupero funzionale e nessuna differenza nelle complicanze legate all’immobilità, con una mortalità comparabile a tre mesi (7% di terapia abituale vs 8% di mobilizzazione molto precoce). Tra i pazienti che sono morti precocemente, l’ictus progressivo è stato rilevato più frequentemente nel gruppo con inizio del trattamento molto precoce (n=31) rispetto al gruppo gestito tradizionalmente (n=16) [6].
Poiché l’immobilizzazione porta a tassi di complicanze più elevati e l’inizio precoce delle misure riabilitative ha un effetto positivo sul recupero e sugli esiti a lungo termine, i pazienti dovrebbero essere mobilizzati il prima possibile dopo un ictus e iniziare un allenamento riabilitativo adattato. Tuttavia, il momento ideale deve essere determinato individualmente dopo la valutazione del rischio [5].
Situazione in Svizzera
Con l’istituzione di 9 centri per l’ictus e 14 unità per l’ictus con strutture di riabilitazione associate, in Svizzera è stata resa possibile un’assistenza di alta qualità e a livello nazionale per i pazienti con ictus. Pertanto, la stretta collaborazione tra le cliniche per acuti e quelle di riabilitazione mira a sfruttare in modo ottimale il potenziale di recupero dei pazienti con ictus e a promuovere il reinserimento sociale (Fig. 1 e 2).
Solo di recente, uno studio condotto in Svizzera ha dimostrato la superiorità del successo del trattamento dopo tre mesi in un’unità per ictus spazialmente definita con un team specializzato, rispetto al trattamento in un’unità di terapia intensiva seguito dall’assistenza di un team per ictus senza un’unità infrastrutturale [7].
Ringraziamenti: L’autore desidera ringraziare il signor Serafin Beer, medico senior della Clinica di Neurologia e Neuroriabilitazione, Valens, per i suoi preziosi suggerimenti e la revisione del manoscritto.
Letteratura:
- Indredavik B, et al: Benefici di una Stroke Unit. Stroke 1991; 22: 1026-1031.
- Meisel Ch, et al: Soppressione dell’immunosoppressione dopo l’ictus. NEJM365; 22 1 dicembre 2011.
- Seenan P, et al: Unità di ictus nel loro habitat naturale: revisione sistematica degli studi osservazionali. Stroke 2007; 38: 1886-1892.
- Fjaertoft H, et al: L’assistenza in Stroke Unit combinata con la dimissione precoce assistita migliora l’esito a 5 anni: uno studio randomizzato controllato. Ictus giugno; 42(6): 1707-11
- Beer S, et al.: A nome della Società Svizzera di Neuroriabilitazione (SNRG) e del Gruppo Tematico di Neuroriabilitazione del Gruppo di Lavoro Cerebrovascolare della Svizzera (ZAS) Neuroriabilitazione dopo l’ictus cerebrale. Svizzera. Forum Medico 2007; 7: 294-297.
- Bernhardt J, et al.: Il gruppo di collaborazione della sperimentazione AVERT. Efficacia e sicurezza della mobilizzazione molto precoce entro 24 ore dall’insorgenza dell’ictus (AVERT): uno studio randomizzato controllato.
- Cereda CW, et al: Gli effetti benefici di una stroke unit semi-intensiva vanno oltre il monitor. Cerbrovasc Dis. 2015; 39(2): 102-9.
InFo NEUROLOGIA & PSICHIATRIA 2017; 15(1): 12-15.
