Allo Swiss Derma Day 2016, i visitatori possono aspettarsi un ampio programma e una grande varietà di contenuti. Un argomento era il trattamento dell’acne grave. Quali sono le opzioni di trattamento e cosa bisogna considerare quando si usa l’isotretinoina? Altri argomenti sono stati l’iperpigmentazione legata ai raggi UV e i souvenir di viaggio dermatologici indesiderati.
Vincenzo Bettoli, MD, Ferrara (I), ha parlato degli approcci terapeutici per l’acne grave. Prima di tutto, bisogna fare una diagnosi. I punti chiave dell’anamnesi sono una descrizione dettagliata dell’evoluzione clinica, il background familiare relativo all’acne, il grado di disagio psicologico (scala VAS 1-10), la situazione ormonale (segni clinici di iperandrogenismo), il contatto con sostanze tossiche, le malattie dermatologiche/sistemiche concomitanti, l’assunzione di integratori alimentari (ormoni, proteine, acido arachidonico, ecc.), gli effetti collaterali e gli effetti dei trattamenti precedenti (assunzione a lungo termine di antibiotici orali, flare con isotretinoina orale, dose e inizio di isotretinoina orale, ecc.)), gli effetti collaterali e gli effetti dei trattamenti precedenti (uso a lungo termine di antibiotici orali, scarsa tolleranza dei topici, riacutizzazione con l’isotretinoina orale, dose e inizio dell’isotretinoina orale, eccetera) e – molto importante – le gravidanze programmate. In linea di massima, vengono utilizzati i seguenti agenti terapeutici (secondo le linee guida europee S3 [1]):
- Con alta raccomandazione l’isotretinoina orale come monoterapia, sia per l’acne papulopustolosa grave/moderata nodulare che per l’acne nodulare grave/acne conglobata.
- Con un livello di raccomandazione medio, per l’acne papulopustolare grave/moderata nodulare, antibiotici sistemici in combinazione con adapalene, acido azelaico o adapalene più perossido di benzoile (combinazione fissa); per l’acne nodulare grave/acne conglobata, antibiotici sistemici con acido azelaico.
- Le alternative per le pazienti di sesso femminile sono gli antiandrogeni ormonali in combinazione con approcci di trattamento topico (solo per l’acne papulopustolare grave/moderata nodulare) o con antibiotici sistemici (per entrambe le forme, ma con un basso livello di raccomandazione).
Opzioni terapeutiche individuali al microscopio
Antibiotici: Tra gli antibiotici orali, le tetracicline di seconda generazione sono i farmaci di prima scelta a causa dell’efficacia, della sicurezza e delle considerazioni sulla resistenza, e in questo caso soprattutto la doxiciclina e la chimiciclina a causa del profilo degli effetti collaterali. La terapia deve essere effettuata nell’arco di tre (al massimo quattro) mesi e al dosaggio standard o alto [2]. Uno studio randomizzato controllato ha dimostrato la non inferiorità della combinazione di doxiciclina 200 mg e adapalene/perossido di benzoile rispetto alla monoterapia orale con isotretinoina per l’acne nodulare grave (sulla base di un endpoint composito di sicurezza/efficacia) [3].
Ormoni: la prima scelta sono le pillole con CPA, drospirenone, clormadinone acetato o dienogest, nonché lo spironolattone. Possono essere somministrati nei casi di iperandrogenismo periferico o di iperandrogenaemia, ma anche nei casi di acne tarda, acne refrattaria, desiderio di contraccezione orale o nelle donne che richiedono la somministrazione sistemica di isotretinoina. La terapia deve essere eseguita per almeno 6-12 mesi [2].
Isotretinoina orale: “L’isotretinoina è di gran lunga la sostanza più efficace per l’acne. Dopo un ciclo di trattamento, si possono ottenere remissioni a lungo termine nel 70-80% dei casi”, ha detto il relatore. In Europa, è approvato per le forme gravi di acne (acne nodulare, acne conglobata o acne a rischio di cicatrici permanenti) che si sono dimostrate resistenti a cicli standard adeguati di antibiotici sistemici e terapia topica. La dose iniziale viene comunemente somministrata come 0,5 mg/kgKG/d. “Il dosaggio adeguato di questo farmaco è fondamentale sia per l’efficacia che per la tossicità. Pertanto, a mio avviso, le modifiche sono utili anche in questo caso, non da ultimo per migliorare l’immagine della sostanza”, ha spiegato Bettoli.
Un approccio personalizzato e semplice per tutte le gravità dell’acne, che contrasta anche la scarsa aderenza dovuta agli effetti collaterali/flame, è una dose iniziale di 0,1-0,2 mg/kgKG/d con aumenti successivi fino alla dose massima tollerabile. “Questo approccio è adatto anche per trattare i farmaci generici (farmacocinetica diversa). La conclusione è che può essere utilizzato per combattere efficacemente l’acne con effetti collaterali accettabili, la durata più breve possibile della terapia e un basso tasso di recidiva [2]”.
Sebbene il basso dosaggio continuo o intermittente consenta di ottenere un buon profilo di efficacia/effetti collaterali, non vengono soddisfatti altri due importanti requisiti: Il tasso di ricaduta è più alto e la durata della terapia è più lunga [2]. Con la variante ad alto dosaggio, questi due punti vengono dati, così come la buona efficacia, ma gli effetti collaterali aumentano. In considerazione di ciò, si raccomanda un approccio personalizzato passo dopo passo, secondo il relatore.
Pericoli del trattamento con isotretinoina
Nonostante la nota teratogenicità dell’isotretinoina e l’introduzione di rigorosi programmi di prevenzione della gravidanza (prototipo: iPLEDGE negli Stati Uniti), sono ancora poche le donne che rimangono incinte con il farmaco. Le ragioni di ciò non sono facili da discernere. Oltre a una contraccezione inefficace, sono possibili anche un’informazione insufficiente o una scarsa compliance da parte della paziente. “Un problema che dobbiamo affrontare è anche quello delle farmacie elettroniche che offrono isotretinoina al di fuori dei programmi di prevenzione. I pazienti a volte ricevono la sostanza teratogena senza una prescrizione valida e senza il materiale informativo associato, come ha dimostrato uno studio del 2014”, ha avvertito il relatore [4].
Non sembra esserci un’associazione con un aumento del rischio di colite ulcerosa con il trattamento con isotretinoina, ma il rischio di malattia di Crohn è ridotto [5]. In alcuni soggetti sensibili, la letteratura suggerisce un’associazione tra isotretinoina, depressione e suicidio. Tuttavia, bisogna considerare che l’acne di per sé può essere associata a un aumento del rischio di problemi mentali e di pensieri suicidi e che la depressione o i suicidi si verificano anche sotto antibiotici. Secondo Bettoli, l’attuale situazione di studio non consente una dichiarazione conclusiva. Nella migliore delle ipotesi, ha senso identificare i pazienti particolarmente suscettibili alla depressione con domande appropriate prima di iniziare la terapia. Inoltre, negli studi di grandi dimensioni, è stato riscontrato solo un piccolo rischio, se non nullo, di una guarigione peggiore della ferita con l’isotretinoina [6]. Alcuni studi non hanno riscontrato alcun effetto negativo [7].
In che misura l’isotretinoina può portare a cambiamenti pericolosi nei valori di laboratorio? Una meta-analisi ha dimostrato che il monitoraggio mensile non è utile per una dose standard e un paziente standard, perché sebbene ci fossero cambiamenti significativi in alcuni parametri, questi erano raramente nel range di rischio e il numero di pazienti con anomalie di laboratorio era complessivamente basso [8].
Cambiamenti di pigmento
Il Prof. Dr. med. Peter Itin, primario di Dermatologia dell’Ospedale Universitario di Basilea, ha parlato del melasma, tra gli altri argomenti. Si tratta di un’iperpigmentazione acquisita esclusivamente sulle aree esposte ai raggi UV. Le donne sono colpite nove volte più spesso degli uomini. Oltre alla predisposizione genetica e all’esposizione ai raggi UV, gli ormoni sessuali, la disfunzione tiroidea, alcuni cosmetici e farmaci giocano un ruolo nel processo di sviluppo.
Si possono distinguere tre forme: Centrofacciale (fronte, guance, labbro superiore, naso, mento), malare (guance e naso) e mandibolare (mascella inferiore). Il melasma di gran lunga più comune è quello sulle guance e sul naso. L’iperpigmentazione è molto meno comune sulla fronte e sul labbro superiore, e ancora meno comune sul mento e sulla mascella inferiore. Le forme epidermiche si intensificano alla luce del legno, quelle dermiche no. Inoltre, ci sono espressioni miste con un’amplificazione solo parziale alla luce del legno. I pazienti con il tipo di pelle VI, cioè la pelle nera, non vengono nemmeno presi in considerazione per questo metodo di esame.
Per una determinazione più precisa, si può consultare il Melasma Area and Severity Index (MASI). Il viso è suddiviso in tre aree del 30% ciascuna (fronte, guancia destra e sinistra fino alla metà del naso) e un’area del 10% (mento). Questo determina l’estensione del melasma. Inoltre, vengono annotati il grado di pigmentazione e l’omogeneità.
Come spesso accade, un’adeguata protezione solare è una misura preventiva. I preparati sbiancanti sono utilizzati anche a livello terapeutico. Agiscono prima, durante o dopo la sintesi della melanina. Il primo gruppo comprende rappresentanti come la tretinoina e l’acido tranexamico, il secondo, ad esempio, l’idrochinone, l’acido azelaico, i composti fenolici o l’acido ascorbico, e il terzo la niacinamide, l’acido glicolico, l’acido retinoico o i corticosteroidi. Il gold standard per il trattamento dell’iperpigmentazione è la tripla combinazione di idrochinone, tretinoina e steroide topico [9]. Anche la terapia laser è un’opzione di trattamento possibile (ma piuttosto tardiva) per il melasma.
Souvenir di viaggio spiacevoli
Il Prof. Dr. med. Stephan Lautenschlager, primario dell’Ambulatorio Dermatologico del Triemli City Hospital di Zurigo, ha fornito una panoramica sui souvenir di viaggio indesiderati della pelle. Le dermatosi sono tra le terze malattie più comuni associate ai viaggi, dopo la febbre e la diarrea.
Schistosomiasi (bilharzia): La schistosomiasi è endemica in oltre 60 Paesi tropicali e subtropicali e può presentarsi come “prurito del nuotatore”, schistosomiasi acuta (febbre di Katayama) o bilharziosi cutanea tarda. I sintomi della schistosomiasi anogenitale sono il sanguinamento (post-coitale), il dolore e il prurito; le possibili complicazioni sono la sterilità, l’anemia o l’aumento del rischio di infezione da HIV. Il trattamento è con praziquantel 40 mg/kg per tre giorni. Dopo sei, dodici e 24 mesi, è necessario effettuare un controllo di follow-up (feci, sierologia).
“Eruzione del bagnante”: l ‘eruzione del bagnante è una reazione di ipersensibilità o di tossicità alle tossine larvali (ad esempio della medusa Linuche unguiculata). Le larve di solito rimangono impigliate nel costume da bagno e rilasciano la loro tossina in risposta a stimoli chimici o fisici (asciugarsi o anche fare la doccia con acqua fresca). Dopo minuti-36 ore, compare un’eruzione cutanea orticarioide/papulovescicolare che si risolve nel corso di una settimana o di un massimo di 14 giorni. La maggior parte dei pazienti soffre di prurito, ma possono verificarsi anche sintomi sistemici, più comunemente nei bambini. Il trattamento consigliato è inizialmente il risciacquo con aceto, e successivamente steroidi topici, antistaminici orali e (raramente) steroidi orali. È importante pulire accuratamente il costume da bagno (attenzione: la doccia con acqua dolce è controproducente per i motivi citati).
Larva migrans cutanea: la Larva migrans si trova nei Caraibi, in Sud America, nel Sud-Est asiatico e in Africa. Le caratteristiche sono strutture duttali sinuose, filiformi, elevate, intensamente pruriginose e mobili, che si allungano da 1 mm a 3 cm al giorno. I bambini sono colpiti più spesso degli adulti. La malattia parassitaria si manifesta solitamente sui piedi (camminando a piedi nudi sulla sabbia contaminata da feci di gatto/cane e contenente larve). La malattia è autolimitante (da due a otto settimane). Il trattamento può essere effettuato, ad esempio, con tiabendazolo 10% per via topica per tre o quattro giorni (sebbene non sia autorizzato in Svizzera) – altre opzioni sono albendazolo 400 mg per due o tre giorni e (meno comunemente usato) ivermectina 0,2 mg/kg/d per uno o due giorni. “Un consiglio per la prevenzione: se possibile, eviti le spiagge dove ci sono cani liberi”, consiglia il Prof. Lautenschlager.
Tungiasi: la tungiasi è causata da femmine di criceti di 1 mm di grandezza. Sono endemici del Sud America, dei Caraibi e dell’Africa. Nelle regioni con popolazioni povere, la prevalenza può arrivare al 50%. La tungiasi si manifesta come eritema con prurito intenso o addirittura dolore. Spesso il parassita può essere riconosciuto già alla dermoscopia come una macchia marrone centrale circondata da un alone chiaro. La malattia si presenta più frequentemente sui piedi che sulle mani e in molti casi è accompagnata da una superinfezione, che, secondo il Prof. Lautenschlager, deve essere presa in particolare considerazione. Non esiste una terapia farmacologica efficace per la tungiasi. Il parassita può essere rimosso con una puntura/escissione chirurgica. Anche l’uccisione con una combinazione di dimeticone topico a bassa viscosità sembra essere possibile [10]. “Come paziente, è tentato di prendere l’ago, le pinzette o qualsiasi altro oggetto appuntito, ma non è una buona idea”, dice l’esperto.
Fonte: Swiss Derma Day, 28 gennaio 2016, Lucerna
Letteratura:
- Nast A, et al: Linee guida europee basate sull’evidenza (S3) per il trattamento dell’acne. J Eur Acad Dermatol Venereol 2012 Feb; 26 Suppl 1: 1-29.
- Zouboulis CC, Bettoli V: Gestione dell’acne grave. Br J Dermatol. 2015 Jul; 172 Suppl 1: 27-36.
- Tan J, et al: Un trattamento per l’acne nodulare grave: uno studio randomizzato in cieco, controllato, di non inferiorità che confronta adapalene/benzoil perossido a dose fissa più doxiciclina rispetto all’isotretinoina orale. Br J Dermatol 2014 Dec; 171(6): 1508-1516.
- Lagan BM, et al: Valutare la disponibilità del farmaco teratogeno isotretinoina al di fuori del programma di prevenzione della gravidanza: un’indagine sulle farmacie elettroniche. Farmacoepidemiol Drug Saf 2014 Apr; 23(4): 411-418.
- Racine A, et al: Isotretinoina e rischio di malattia infiammatoria intestinale: uno studio nazionale francese. Am J Gastroenterol 2014 Apr; 109(4): 563-569.
- Wootton CI, et al: L’isotretinoina deve essere interrotta prima dell’intervento chirurgico? Un tema valutato criticamente. Br J Dermatol 2014 Feb; 170(2): 239-244.
- Chandrashekar BS, et al: Sicurezza dell’esecuzione di un trattamento invasivo delle cicatrici da acne e della depilazione laser nei pazienti che assumono isotretinoina orale: uno studio retrospettivo su 110 pazienti. Int J Dermatol 2014 Oct; 53(10): 1281-1285.
- Lee YH, et al: Monitoraggio di laboratorio durante la terapia con isotretinoina per l’acne: revisione sistematica e meta-analisi. JAMA Dermatol 2016 Jan 1; 152(1): 35-44.
- Bayerl C: Pigmentazione indesiderabile e desiderabile. Dermatologo 2015 ottobre; 66(10): 757-763.
- Thielecke M, et al: Trattamento della tungiasi con il dimeticone: uno studio di prova in Kenya rurale. PLoS Negl Trop Dis 2014 Jul 31; 8(7): e3058.
PRATICA DERMATOLOGICA 2016; 26(2): 44-47
