Notizie sul cancro colorettale metastatico

Il carcinoma colorettale metastatico è stato al centro di un simposio pomeridiano a San Gallo. Negli ultimi anni sono stati compiuti progressi significativi nel campo della terapia del cancro del colon-retto, ma questo ha sollevato a sua volta nuove domande. I pazienti con tumori primari asintomatici dovrebbero essere operati se non c’è un rischio immediato di complicazioni? Quando c’è una possibilità realistica di recupero nonostante le metastasi al fegato? E quali sono le linee guida attuali per quanto riguarda i test RAS?

Ha senso rimuovere il tumore primario (asintomatico) nei pazienti con cancro del colon-retto (CRC) e metastasi non resecabili? Questa domanda è stata spiegata dal Prof. Ulrich Güller, MHS, FEBS, Ospedale Cantonale di San Gallo e Università di Berna.

Operare o non operare?

In circa il 20-25% di tutti i pazienti con diagnosi di CRC, le metastasi sono già presenti (metastasi sincrone). In oltre il 70% dei pazienti colpiti, queste metastasi non sono inizialmente resecabili. I sostenitori della resezione del tumore primario sostengono che si possono evitare complicazioni come l’emorragia o l’ostruzione e quindi evitare interventi di emergenza. Il fatto che l’asportazione elettiva del tumore primario sia anche associata a una certa morbilità (e mortalità) postoperatoria, soprattutto nel caso di tumori profondi, e che quindi la chirurgia possa anche ritardare l’inizio della terapia sistemica pertinente, depone a sfavore della resezione.

In uno studio del 2009, è stato analizzato l’esito dei pazienti con CRC metastatizzato sincrono in cui il tumore primario non è stato rimosso dopo la diagnosi [1]. Le complicazioni del tumore primario si sono verificate solo nell’11% di questi pazienti, che hanno potuto essere trattati senza chirurgia nel 4%. L’intervento chirurgico di emergenza è stato necessario nel 7% dei pazienti. Il “numero necessario per trattare” era di 14. Nelle attuali linee guida NCCN (versione 2.2015), l’asportazione palliativa del tumore primario non è pertanto raccomandata; gli esperti ritengono che il rischio della chirurgia sia superiore ai possibili benefici.

Ma l’asportazione del tumore primario non potrebbe avere anche un’influenza positiva sulla sopravvivenza complessiva? Questo problema è stato analizzato in uno studio guidato dal Prof. Güller, in cui sono stati esaminati i dati di quasi 38.000 pazienti con CRC metastatico provenienti dal database SEER [2]. Diverse analisi hanno mostrato una sopravvivenza globale significativamente migliore nei pazienti il cui tumore primario è stato resecato. Tuttavia, il relatore ha sottolineato che potrebbe esserci un bias di selezione in questo caso, perché i pazienti che hanno subito un intervento chirurgico tendono ad essere più giovani e ad avere meno comorbidità, un migliore performance status e tumori meno frequenti nel retto. Una revisione sistematica condotta dalla Cochrane Collaboration nel 2012 non ha evidenziato differenze statisticamente significative nella sopravvivenza globale, ma gli studi inclusi erano di scarsa qualità [3].

Opzioni terapeutiche per le metastasi epatiche resecabili

Il PD Dr. med. Dieter Köberle, Claraspital Basel, ha informato sulla procedura per i pazienti in cui le metastasi sono limitate al fegato. Si distingue tra tre situazioni: metastasi primariamente resecabili, borderline resecabili e non resecabili (Tab. 1). I pazienti in cui è possibile resecare le metastasi hanno un vantaggio in termini di sopravvivenza.

Ogni paziente con metastasi epatiche limitate dovrebbe essere presentato a un comitato tumori che includa un chirurgo epatico. Nel comitato tumori, vengono esaminati i fattori prognostici (ad esempio, le dimensioni del fegato dopo la resezione, il numero e le dimensioni delle metastasi, la vascolarizzazione) e vengono sviluppati congiuntamente i concetti terapeutici. Il termine “intenzione curativa” non significa che la guarigione è probabile, ma solo che è possibile (eventualmente solo in una piccola percentuale di pazienti).

Secondo uno studio, i pazienti con meno di cinque metastasi epatiche hanno un vantaggio di sopravvivenza se la chemioterapia perioperatoria viene somministrata in aggiunta alla chirurgia metastatica [4].

Algoritmo di terapia per il CRC metastatico

“Oggi, la sopravvivenza mediana nel mCRC è di circa 30 mesi”, ha ricordato il Prof. Dirk Arnold, Friburgo (D). Si tratta di un miglioramento significativo rispetto alla sopravvivenza di 20 anni fa. Il relatore ha menzionato tre aree in cui è possibile un’ulteriore ottimizzazione: Miglioramenti nella terapia di prima linea, utilizzo delle possibilità di guarigione tramite resezione, ecc. Ablazione delle metastasi e “continuum of care” con terapie ottimali anche in seconda o terza linea. Per la maggior parte dei regimi terapeutici di prima linea con terapie mirate, si possono osservare tendenze al prolungamento della sopravvivenza globale (OS), ma non ci sono prove (ancora).

Si applicano nuove regole per l’uso di terapie mirate aggiuntive alla chemioterapia: I pazienti non vengono più testati solo per le mutazioni KRAS, ma anche per altre mutazioni RAS prima di qualsiasi trattamento, perché per le persone con mutazioni RAS, la terapia con un inibitore di EGFR o VEGF non solo è inutile, ma addirittura potenzialmente dannosa.

Se l’uso di agenti anti-EGFR o anti-VEGF sia più efficace è stato studiato in vari studi di fase II e III (CALGB 80405, FIRE-3, PEAK). In FIRE-3, c’è stato un vantaggio in termini di sopravvivenza globale per il trattamento con cetuximab, mentre non è stato evidenziato alcun vantaggio in CALGB. Attualmente si stanno cercando le spiegazioni per questa differenza. Nelle linee guida ESMO, per i pazienti con mCRC e RAS wild-type, tutte le combinazioni chemioterapia-anticorpo sono considerate trattamenti standard – la scelta deve essere fatta tenendo conto dei fattori clinici e patologici, dei fattori del paziente e anche della sua preferenza. Sebbene la durata della sopravvivenza libera da progressione (PFS) in prima linea sia rimasta all’incirca la stessa nei vari studi degli ultimi anni, la OS è stata significativamente prolungata.

“In futuro, i test per i sottotipi molecolari avranno un ruolo molto più importante”, ha previsto il relatore. È stato dimostrato, ad esempio, che gli “standard di cura” hanno solo un beneficio limitato per i pazienti con mutazioni BRAF. Secondo il Prof. Arnold, il futuro è rappresentato dal trattamento senza chemioterapia.

Fonte: 25° Corso di formazione continua per medici in oncologia clinica, 19-21 febbraio 2015, San Gallo.

Letteratura: