Il trattamento chirurgico rimane il pilastro della terapia dell’acne inversa per mancanza di alternative. Indipendentemente dalla gravità (Hurley I-III), la terapia chirurgica consiste nel rimuovere il tessuto malato. Soprattutto nei casi gravi e ascessuali (Hurley II-III), le persone colpite beneficiano di un intervento chirurgico radicale.
Ci sono diverse procedure chirurgiche che devono essere valutate l’una rispetto all’altra prima del trattamento. È importante adattare il concetto di terapia alla situazione dell’infezione, alla localizzazione e alla gravità dell’acne inversa. Le diverse opzioni chirurgiche sono descritte di seguito. Il principio di base è quello di rimuovere tutto il tessuto interessato senza compromessi. L’escissione raggiunge quindi parzialmente l’area epifasciale o, se necessario, quella più profonda [1,2]. Per pianificare l’intervento, si può utilizzare una risonanza magnetica per visualizzare l’estensione della malattia e l’infiammazione circostante prima dell’intervento [3]. Le procedure di incisione e copertura spesso eseguite in situazioni di emergenza con ascesso sono un compromesso. Non devono essere utilizzati al di fuori delle situazioni di emergenza, in quanto servono solo a controllare l’infezione e devono essere intesi come la prima fase di una procedura a due fasi. Bisogna sempre assicurarsi che la ferita rimanga aperta per diversi giorni [4,5].
Incisione/copertura
L’incisione o il rivestimento servono al noto principio medico “ubi pus, ibi evacua”. Il primo passo è trattare l’ascesso e quindi controllare l’infezione. Nella seconda fase, la condizione sottostante viene trattata “à froid”, cioè dopo che la reazione infiammatoria acuta si è attenuata. La cosa più importante è che la ferita rimanga aperta dopo l’apertura dell’ascesso. Con l’aiuto di un lembo di gomma inserito per le ferite profonde o di un impacco umido per le ferite superficiali, si può garantire il drenaggio, in modo che le secrezioni della ferita e il pus possano defluire. Se il secondo passo, sotto forma di escissione completa, viene omesso, il tasso di recidiva è del 100%. Il razionale alla base dell’approccio in due fasi è che un ascesso ben drenato e la concomitante riduzione dell’infiammazione circostante ridurranno al minimo l’estensione dell’escissione necessaria al tessuto colpito esclusivamente dall’acne inversa [2,4].
Guarigione delle ferite
La chiusura o guarigione della ferita è la sfida successiva. Dopo la rimozione chirurgica dell’acne inversa, si pone la questione se puntare alla guarigione primaria o secondaria della ferita. Questa decisione dipende da diversi fattori. La posizione, le dimensioni e la distinzione tra tessuto residuo infetto o pulito sono i criteri principali. Una procedura aperta con guarigione secondaria della ferita richiede fino a diverse settimane. Questo comporta delle limitazioni nella vita quotidiana del paziente, che si vorrebbe risparmiargli. Per questo motivo, si è tentati di puntare alla chiusura primaria della ferita. Nei casi in cui è possibile eseguirne una, cioè chiudere la ferita direttamente dopo l’escissione, sono disponibili diverse procedure a seconda della regione del corpo e delle dimensioni della ferita, non tutte raccomandate [6].
A seconda della regione del corpo interessata, tuttavia, è stato dimostrato che il trattamento della ferita aperta è superiore alla chiusura primaria in termini di tassi di recidiva e di infezione della ferita; questo è particolarmente vero per l’acne inversa perineale e perianale [1–3].
Escissione con trattamento della ferita aperta
L’escissione in-toto è il concetto di trattamento di base dell’approccio chirurgico [1,2]. La combinazione con il successivo trattamento a ferita aperta può essere effettuata in linea di principio per qualsiasi regione del corpo interessata ed è considerata il metodo più sicuro per quanto riguarda le recidive e l’infezione della ferita [4]. È il metodo di scelta per la regione perineale e perianale [1]. Nel caso di tratti fistolosi e di reperti pronunciati con ascessi confluenti, l’instillazione di blu di metilene attraverso un tratto fistoloso è utile per la valutazione intraoperatoria dell’estensione della malattia. Il problema del trattamento a ferita aperta è la formazione di stenosi cicatriziali e il tempo necessario per chiudere la ferita. Per evitare le strozzature, si deve prendere in considerazione una copertura successiva con una pelle divisa o un lembo muscolocutaneo, a seconda della regione interessata e dell’estensione del difetto [6].
Escissione con chiusura primaria
Nei casi lievi (Hurley I), è stato dimostrato che fino al 66% delle persone colpite può essere curato con l’escissione nel tessuto sano seguita da una chiusura primaria. L’adattamento della ferita e, se necessario, l’inserimento temporaneo di un drenaggio (ad esempio, un lembo di gomma) devono essere preferiti a una sutura ad adattamento stretto [7].
Escissione con flapplastica
La chiusura del lembo può essere primaria o secondaria, con un lembo di spostamento o con un lembo muscolocutaneo perfuso. In linea di massima, il lembo muscolocutaneo peduncolato e vascolarizzato è da preferire, in quanto non ha origine nelle immediate vicinanze dell’acne inversa, a differenza del lembo di spostamento. Il lembo di spostamento può essere muscolocutaneo o costituito solo da pelle e tessuto sottocutaneo. Ha origine dall’area del margine della ferita, pertanto il suo tessuto è stato spesso incluso nella reazione infiammatoria di accompagnamento, senza essere direttamente colpito dall’acne inversa. Pertanto, nel corso dell’intervento, si verificano più disturbi nella guarigione della ferita, che possono portare alla perdita del lembo. Per questo motivo, il metodo non è consigliato. Le flapplasties muscolocutanee peduncolate sono particolarmente indicate per le regioni ascellari e inguinali. La dimensione del difetto stabilisce i limiti di questo metodo [2,5].
Escissione con copertura cutanea divisa
La chiusura con cute divisa è certamente la più raccomandabile, in quanto è il metodo più sicuro di chiusura della ferita e può essere utilizzato ovunque con buoni risultati funzionali, ad eccezione del perineo e della regione perianale. Dal punto di vista estetico, i risultati della plastica a lembo sono più attraenti, ma il metodo della pelle divisa è ancora preferito perché è più sicuro e può essere ripetuto se l’intero innesto non cresce. Come le procedure con lembo, la copertura split-skin offre il vantaggio di accelerare la chiusura della ferita e di prevenire le stenosi cicatriziali; inoltre, i difetti possono essere coperti con un alto grado di sicurezza, indipendentemente dalle loro dimensioni. L’escissione è seguita dal condizionamento del letto della ferita, per il quale oggi viene solitamente utilizzata la tecnica di medicazione VAC, che consiste nell’impedire alla ferita di granulare applicando una pressione negativa. Se c’è un letto sufficiente di tessuto di granulazione, cioè l’approvvigionamento della pelle divisa è garantito, si può effettuare il trapianto. I pazienti sono ricoverati in ospedale dopo l’intervento chirurgico finché la pelle spaccata non cresce [2,4,5].
Sommario
Il trattamento chirurgico dell’acne inversa consiste nell’asportazione senza compromessi delle aree di tessuto interessate. Il trattamento a cielo aperto può sempre essere eseguito e offre un alto grado di sicurezza per quanto riguarda l’assenza di recidive e di infezioni della ferita. Tranne che nella regione perianale e perineale, il tempo di guarigione della ferita può essere abbreviato dalla copertura cutanea divisa, con grande sicurezza per il paziente e come metodo ripetibile. Per le ascelle e l’inguine, la plastica con lembo peduncolato è un’altra opzione di chiusura della ferita con buoni risultati estetici.
Gerald Gubler, MD
Daniel Dindo, MD
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