Nell’ambito di Medidays, il programma di formazione in medicina interna della durata di una settimana dell’Ospedale Universitario di Zurigo (USZ), un pomeriggio è stato dedicato a vari argomenti oncologici. Nel caso del mieloma multiplo e del linfoma diffuso a grandi cellule B, negli ultimi anni sono stati sviluppati nuovi principi attivi e modalità terapeutiche, che hanno migliorato la prognosi dei pazienti. Il risultato dello screening del cancro è meno positivo: un grande sforzo non significa automaticamente un grande successo.
(ee) Il Prof. Dr. med. Bernhard Pestalozzi, primario della Clinica di Oncologia dell’USZ, ha parlato degli aspetti contraddittori delle misure per la diagnosi precoce del cancro.
Ha iniziato con un caso di studio: lei riceve una telefonata da un buon amico che le dice con entusiasmo che un risultato sospetto è apparso nella mammografia di screening di sua moglie. Qual è il rischio che questo reperto incidentale corrisponda effettivamente a un carcinoma mammario invasivo?
Riduzione del rischio relativo e assoluto nello screening del cancro al seno
La platea ha espresso un’ampia gamma di opinioni: alcuni hanno detto che la probabilità era del 90%, altri hanno ipotizzato l’1%.
In effetti, il rischio è di circa il 10%: Su 1.000 donne che si sottopongono a una mammografia di screening ogni due anni per dieci anni, circa 200 devono far chiarire un risultato anormale, il che comporta uno stress fisico e psicologico. A circa 24 viene infine diagnosticato un cancro al seno.
Tuttavia, il cancro al seno non viene rilevato in quattro o sette donne, per cui una mammografia negativa non significa una certezza al 100 per cento che non ci sia un cancro al seno. In un gruppo di 1000 donne non sottoposte a screening, cinque alla fine muoiono di cancro al seno, mentre in un gruppo di 1000 donne sottoposte a screening, ce ne sono ancora quattro.
Il rischio relativo di morire di cancro al seno si riduce quindi del 20% grazie allo screening, ma la riduzione del rischio assoluto è solo dello 0,1% (solo una donna su 1000 sottoposta a screening beneficia effettivamente della riduzione del rischio). Le cifre qui elencate si trovano nella scheda informativa della Lega svizzera contro il cancro, che sostiene lo screening (https://assets.krebsliga.ch/downloads/1451.pdf).
Queste cifre “scarse” dello screening mammografico migliorano per le donne con un rischio di cancro al seno superiore alla media e grazie all’uso di tecniche di screening migliori. Ad esempio, la mammografia 3D rileva il 30% in più di carcinomi e il tasso di richiamo è inferiore del 30%. Anche la risonanza magnetica, che è raccomandata per le pazienti con mutazioni BRCA, ha una sensibilità più elevata (ma una specificità ancora più bassa).
Determinazione del PSA e screening del cancro all’intestino: cosa ha senso?
Nello screening del cancro alla prostata, il bilancio non è migliore. Su 1000 uomini che si sottopongono allo screening del PSA ogni uno-quattro anni per dieci anni, 100-120 ottengono un risultato falso-positivo, cioè vengono sottoposti allo screening mediante biopsia e non hanno il cancro alla prostata, ma tutti gli effetti collaterali della biopsia, come dolore e ansia. Ad altri 110 viene effettivamente diagnosticato un tumore alla prostata e la maggior parte viene successivamente trattata, con i possibili effetti collaterali sulla continenza urinaria e sulla funzione sessuale. Complessivamente, però, lo screening di 1000 uomini previene al massimo un decesso dovuto al cancro alla prostata. Lo screening generale del PSA non è quindi raccomandato dalla Task Force americana. La Società Svizzera di Urologia raccomanda il test del PSA solo per i pazienti con una storia familiare di cancro alla prostata (a partire dai 45 anni) e con una richiesta corrispondente da parte di un uomo informato (tra i 50 e i 70 anni).
La situazione è più favorevole per lo screening del cancro al colon, che è coperto dall’assicurazione di base dal giugno 2013. Sono rimborsati un esame delle feci ogni due anni e/o una colonscopia ogni dieci anni (per le persone di 50-69 anni). Ci sono buone prove che sia il test delle feci che la sigmoidoscopia/colonscopia riducano l’incidenza e la mortalità del cancro del colon-retto. Per quanto riguarda la riduzione della mortalità grazie allo screening con la colonscopia, bisogna estrapolare dagli studi randomizzati sulla sigmoidoscopia. Per prevenire un decesso per cancro del colon-retto, sono necessarie da 300 a 600 colonscopie di screening.
Aggiornamento sul linfoma diffuso a grandi cellule B
Panagiotis Samaras, MD, medico senior presso il Dipartimento di Oncologia dell’USZ, ha fornito una panoramica di due malattie ematologiche comuni: il linfoma diffuso a grandi cellule B (DLBCL) e il mieloma multiplo (MM). Il DLBCL è il linfoma più comune in assoluto. La prognosi e la terapia dipendono fortemente dal numero di fattori di rischio valutati dall’Indice Prognostico Internazionale (IPI) (Tab. 1). I pazienti di età compresa tra 18 e 60 anni con un IPI <2 sono considerati giovani e a basso rischio. I loro tassi di sopravvivenza sono superiori al 90%. Nei pazienti di età inferiore ai 60 anni con un IPI ≥2, che sono classificati come ad alto rischio, i tassi di sopravvivenza sono circa del 50%. I pazienti vengono trattati con il regime R-CHOP (Tab. 2), a seconda dell’età del paziente e dei fattori di rischio, con un numero variabile di cicli (6-8 cicli sono standard) e, se necessario, con l’aggiunta di etoposide.
Durante la chemioterapia, ogni settimana vengono effettuati un controllo clinico e un controllo dell’emocromo. In un regime terapeutico di 14 giorni, i pazienti ricevono antibiotici per controllare l’infezione e G-CSF per ridurre la durata della neutropenia. In caso di effetti collaterali (tab. 3), ambiguità o complicazioni, il paziente o il medico devono essere informati. il medico di famiglia può stabilire un contatto a bassa soglia con l’oncologo, anche di notte o nel fine settimana. Se si verifica una recidiva di DLBCL, il trapianto autologo di cellule staminali è l’opzione successiva alla chemioterapia ad alte dosi.
Mieloma multiplo – nuove opzioni di trattamento
Il mieloma multiplo (MM) è la seconda neoplasia più comune in ematologia. Gli uomini sono colpiti leggermente più spesso delle donne (rapporto 1,4:1). Oggi il MM è una malattia non curabile, ma le terapie appropriate possono ridurre i sintomi e arrestare la progressione della malattia. Nel MM asintomatico (“smoldering” MM), non viene somministrata alcuna terapia attiva, ma il paziente viene monitorato (“watch and wait”). Il trattamento è indicato per il MM sintomatico (Tabella 4) .
I sintomi più comuni sono anemia (73%), lesioni ossee (66%), dolore osseo (58%), insufficienza renale (19%) e ipercalcemia (11%). Le proteine monoclonali possono essere rilevate nel 97% dei pazienti.
Nella terapia, si fa una distinzione tra tre obiettivi: Trattamento acuto per prevenire danni pericolosi per la vita (ad esempio, plasmaferesi per la sindrome di iperviscosità o dialisi per l’insufficienza renale), sollievo dei sintomi e miglioramento della qualità di vita (ad esempio, radioterapia per fratture instabili, bifosfonati, analgesia), riduzione dei sintomi e arresto della progressione (chemioterapia, trapianto di cellule staminali). Negli ultimi anni, le sostanze bortezomib (Velcade®) e lenalidomide (Revlimid®) hanno migliorato significativamente la prognosi dei pazienti con MM. Nei pazienti più giovani, di età inferiore ai 70 anni, esiste l’opzione del trapianto di cellule staminali, che segue la terapia di induzione con bortezomib o lenalidomide e la successiva chemioterapia ad alte dosi. Successivamente, vengono somministrati altri due cicli del trattamento iniziale e, nei pazienti con un profilo ad alto rischio, viene somministrata una terapia di mantenimento per oltre un anno. Nei pazienti più anziani, la chemioterapia contenente bortezomib o lenalidomide viene somministrata per almeno 12-18 mesi – l’efficacia dipende dalla durata della terapia.
Fonte: Medidays, Aggiornamento Oncologia, 3 settembre 2014, Zurigo
InFo ONCOLOGIA & EMATOLOGIA 2014; 2(8): 32-34
