Quali sono le prove del tumore primario e delle metastasi nel cancro al seno? Esistono opzioni di trattamento che non danneggiano il bambino se a una donna incinta viene diagnosticato un carcinoma mammario? Dall’agire senza ampie prove in rare situazioni di carcinoma mammario.
(dk) Il carcinoma mammario esiste in molte “situazioni speciali” che, tuttavia, si verificano raramente (Tab. 1). Per questi casi, ci sono pochi dati dagli studi e poca esperienza dalla pratica clinica. Questo alimenta l’incertezza su come decidere in queste situazioni nei singoli casi. Due di queste rare situazioni sono state affrontate dal Prof. Dr. med. Jens Huober, Ulm, al corso DESO di San Gallo: in primo luogo, il carcinoma mammario metastatico primario e, in secondo luogo, la gravidanza e il carcinoma mammario.
Nuovi risultati di studi in India e Turchia
Il carcinoma mammario metastatico primario nelle donne è una di queste situazioni che finora non è stata praticamente coperta da studi randomizzati. Circa il 5-10% dei tumori primari è già metastatizzato al momento della diagnosi. Il miglioramento della sopravvivenza suggerito dalla terapia locale da vari studi retrospettivi era probabilmente dovuto ad un errore di selezione, secondo la valutazione del Prof. Huober.
In contrasto con questi studi, i nuovi dati provenienti dall’India e dalla Turchia (Tata Memorial e Turkish Federation Studies) con un disegno di studio randomizzato dimostrano che la terapia locale del tumore primario nel contesto M+ non migliora la sopravvivenza [1,2]. Il disegno dello studio MF07-01 prevede la randomizzazione nello stadio IV in un gruppo di sola terapia sistemica o di terapia locale iniziale del seno e dell’ascella più terapia sistemica. Un endpoint è stato il follow-up alla progressione, mentre l’endpoint primario è la sopravvivenza globale (OS).
Non è stato ottenuto un miglioramento della sopravvivenza con la terapia locoregionale del primitivo nella situazione M+. Un’analisi di sottogruppo ha mostrato una tendenza a una migliore OS con la chirurgia per le metastasi ossee e l’età del paziente superiore a 55 anni. La OS peggiore con la terapia locale è stata osservata nei fenotipi aggressivi e nelle metastasi multiple al fegato o ai polmoni (Tabella 2).
Cancro al seno nelle donne in attesa
Ci sono state notizie positive per le donne incinte che sviluppano il cancro al seno. Lo studio di registro del German Breast Group (GBG) raccoglie sistematicamente da anni i dati delle pazienti oncologiche in gravidanza a questo proposito, sotto la guida della Prof.ssa Sibylle Loib di Neu-Isenburg. L’analisi di questi dati suggerisce che oggi una terapia efficace e un bambino sano non sono più fuori discussione [3]. Tuttavia, il Prof. Huober sottolinea che la stretta collaborazione con un centro tumori multidisciplinare è importante a causa della mancanza di esperienza nel trattamento del carcinoma mammario associato alla gravidanza.
Anche se il rischio di cancro al seno diminuisce con il numero di gravidanze, con i lunghi periodi di allattamento e con l’età più giovane della prima mamma, il carcinoma mammario rimane la neoplasia più comune durante la gravidanza. L’età più elevata delle mamme alle prime armi causa anche un numero maggiore di tumori al seno in gravidanza. In questo caso, i sintomi vengono spesso confusi con i cambiamenti della gravidanza. Circa il 2% di tutti i carcinomi mammari viene diagnosticato durante la gravidanza. “A differenza di anni fa, nessuno consiglia più alle pazienti con cancro al seno in gravidanza di abortire”, ha riferito il Prof. Huober. Le conoscenze attuali mostrano che la prognosi non migliora con l’interruzione della gravidanza.
Per evitare l’elevata esposizione alle radiazioni di una mammografia, il nodulo viene solitamente rilevato con un’ecografia e poi una biopsia indica se il trattamento può avvenire dopo la nascita. Tuttavia, i dati sulla terapia locale del registro GBG mostrano anche che la chirurgia della mamma può essere eseguita a qualsiasi settimana di gravidanza. La gravidanza non è un’indicazione per la mastectomia e il tipo esatto di intervento segue le stesse linee guida delle pazienti non in gravidanza. La rimozione del “linfonodo sentinella” con il tecnezio come marcatore è possibile, la dose soglia è bassa. Non c’è alcuna raccomandazione per un display blu.
La compatibilità placentare dei farmaci è l’obiettivo principale della chemioterapia, e approcci audaci hanno già dimostrato che il rischio per il bambino è relativamente basso nel secondo e terzo trimestre. La differenza di prognosi tra donne in gravidanza e donne non in gravidanza con carcinoma mammario primario è minima. Una raccomandazione arriva addirittura a mantenere la terapia il più vicino possibile allo standard per le donne non incinte. Il Prof. Huober ha discusso che “i regimi di sequenza sono da preferire per la minore tossicità e la pari efficacia; il dosaggio è in funzione del peso attuale della donna”. La terapia di supporto con cortisone e antiemetici, a seconda dell’indicazione, può essere utilizzata senza rischi. È importante monitorare costantemente lo sviluppo generale dei feti per individuare eventuali ritardi nella crescita, per evitare un travaglio prematuro. Il parto anticipato deve essere evitato a tutti i costi, a causa dell’aumento del rischio di tossicità e mortalità a lungo termine. Per il parto, è necessario esaminare la situazione ostetrica. La placenta deve essere esaminata per verificare la presenza di metastasi e la chemioterapia può essere continuata una settimana dopo il parto.
Anche se l’allattamento al seno è possibile in linea di principio, è controindicato durante la chemioterapia fino a quattro settimane dopo il completamento del trattamento oncologico. Per questo motivo, in singoli casi, la giovane madre può cercare di pompare e scartare il latte durante la chemioterapia, per poi riprendere l’allattamento al seno.
Fonte: 24° Corso di Educazione Medica Continua in Oncologia Clinica, 20-22 febbraio 2014, San Gallo.
Letteratura:
- Badwe R, et al: Asportazione chirurgica del tumore primario e dei linfonodi ascellari nelle donne con tumore al seno metastatico alla prima presentazione: uno studio controllato randomizzato. SABCS 2013, abstract S2-02.
- Soran A, et al: Follow up precoce di uno studio randomizzato che valuta la resezione del tumore mammario primario nelle donne che presentano un tumore mammario de novo in stadio IV; studio turco (protocollo MF07-01) Abstract S2-03e abstract S2-03.
- Loibl S, et al: Trattamento del cancro al seno durante la gravidanza: uno studio osservazionale. Lancet Oncol 2012; 13: 887-96.
InFo Oncologia & Ematologia 2014; 2(5): 32-34
