Morire a casa è un’utopia e un compito quasi irrisolvibile per il medico di famiglia, oppure è del tutto fattibile? Questa domanda è stata esplorata in un workshop alla conferenza SwissFamilyDocs. Per Hansruedi Banderet, MD, l’obiettivo più importante nel trattamento dei pazienti in fin di vita è la pianificazione anticipata dell’assistenza.
Il dottor Hansruedi Banderet, di Basilea, ha presentato la storia medica somatica del signor B.F., un paziente di 77 anni in fase terminale, che ha mostrato irrequietezza, disorientamento locale e temporale, ansia e, nelle ultime settimane della sua vita, delirio in clinica. La cosiddetta “Pianificazione anticipata delle cure”, un piano completo per una migliore assistenza alla fine della vita, prevedeva il domicilio del paziente come luogo di cura e di morte, ma nessuna terapia invasiva e nessuna rianimazione cardiopolmonare (RCP). Il sostegno è arrivato dalla famiglia, principalmente dalla moglie e in parte dal vicino di casa. (Onco-)Spitex è stato desiderato, se necessario. La procedura in caso di emergenza deve essere anticipata in modo ragionevole attraverso la medicazione di riserva, la documentazione presso il paziente e la fornitura del numero di cellulare corrispondente.
I risultati di uno studio nazionale di interviste con 25 medici di base mostrano che è importante negoziare tale pianificazione insieme al paziente e ai familiari (Tabella 1). Questo permette al medico di famiglia di entrare in una rete di relazioni. Una buona assistenza è possibile solo in un team ed è percepita come un sollievo dai medici di base. Si risparmia un sacco di problemi se le emergenze vengono anticipate e se i desideri del paziente e le sue esigenze speciali vengono documentati correttamente.
Assistenza oltre la morte
Tuttavia, l’assistenza di solito non termina con la morte del paziente: Molti medici consigliano un debriefing con i parenti, spesso i sensi di colpa devono essere messi in prospettiva e le incertezze chiarite. “Inoltre, va detto che l’assistenza alla fine della vita significa sempre prepararsi alla propria morte”, afferma il dottor Banderet.
Delir
La Dr. med. Heike Gudat-Keller, Arlesheim, ha parlato di delirio e sedazione. Il delirio alla fine della vita è frequente e angosciante e di solito è multifattoriale (Fig. 1). Può essere scatenata da un tumore (metastasi cerebrali, paraneoplastica), da farmaci (come oppioidi, steroidi, FANS, antiemetici) o da un’infezione (insufficienza d’organo, disturbi elettrolitici, BG). “Le regole più importanti sono:
- Puntare sulla prevenzione
- Eseguire il monitoraggio
- Affrontare le cause trattabili (ridurre i farmaci, rotazione degli oppioidi, idratazione).
- Stabilisca accordi chiari con il team (fissando un limite di tempo)
- Non dimentichi l’informazione/assistenza ai parenti”, dice la dottoressa Gudat-Keller.
I disturbi qualitativi possono essere trattati con neurolettici. In questo caso, la prima scelta è Haldol®, mentre le seconde scelte sono Nozinan®, Seroquel®, Risperdal®, che hanno un effetto un po’ più debole di Haldol e non sono quindi sufficienti per il trattamento di condizioni progressive gravi.
Le benzodiazepine aiutano a contrastare l’irrequietezza motoria. Il farmaco di prima scelta è Valium®, seguito da Dormicum® e Tranxilium®, e nei pazienti geriatrici Dipiperon® (fino a 120 mg).
Sedazione pallativa
“La sedazione palladiana è la somministrazione deliberata e supervisionata di farmaci che inducono il sonno, temporanei o permanenti, deboli o forti, nella dose minimamente efficace per una o più condizioni refrattarie in persone con un’aspettativa di vita limitata”, ha riassunto il dottor Gudat-Keller. “I parenti spesso pensano: la sedazione è l'”iniezione”, cioè l’eutanasia.
Come professionista, deve avere una risposta pronta. Con l’eutanasia attiva, l’obiettivo è che il paziente muoia. Con la sedazione, l’obiettivo è che il paziente sopporti la situazione. La differenza di gol è l’elemento cruciale. La sedazione di per sé non accorcia o prolunga la vita, il termine significa fondamentalmente solo che il paziente si trova in uno stato di sonnolenza o di sonno. Solo le misure di accompagnamento come l’idratazione, la nutrizione, ecc. sono limitanti per la vita”. Per il trattamento, secondo il dottor Gudat-Keller, il Dormicum è® (60-200 mg/d) è preferibile perché la profondità della sedazione spesso non può essere stabilita correttamente con altri farmaci. Il vantaggio in questo caso è anche la breve emivita. Può essere riadattato rapidamente se la prima dose non è corretta.
I medici di base sono competenti in cure palliative?
Questa domanda è stata posta da Klaus Bally, MD, Basilea: “Da un lato, i pazienti sembrano apprezzare la disponibilità, il tempo e la volontà di ascolto dei medici di base. Tuttavia, spesso si sentono insicuri nel campo delle cure palliative. Inoltre, i parenti in lutto a volte hanno l’impressione che il trattamento negli studi medici di base sia peggiore rispetto ad altre istituzioni. In generale, le esigenze dei caregiver, in particolare di quelli familiari, non vengono prese sufficientemente in considerazione”.
In ogni caso, si raccomanda di avvicinare proattivamente il paziente una volta identificato come paziente palliativo. Questo può essere fatto, ad esempio, con le domande “A che punto pensa di essere nella sua malattia?”, “Cosa dobbiamo fare se non è più possibile a casa?”, “Cosa dice la sua famiglia? Dobbiamo parlarci?” o “Vuole fare una registrazione preventiva nella casa di riposo/ospedale?”, conclude la dottoressa Bally.
Fonte: “Morire a casa – desiderio o realtà?”, Workshop al Congresso SwissFamilyDocs, 29-30 agosto 2013, Berna.
PRATICA GP 2013; 8 (10): 39-40
