I dermatofiti causano infezioni della pelle, delle unghie o dei capelli esposti. T. rubrum e T. interdigitale sono i dermatofiti più comuni, sono antropofili e agenti causali della tinea pedis, delle micosi ungueali e talvolta della tinea corporis. La tinea capitis colpisce soprattutto i bambini in età prepuberale ed è causata da agenti patogeni zoofili o antropofili. Negli ultimi anni è stato osservato un aumento. La preparazione microscopica diretta e la coltura sono i metodi diagnostici più importanti, mentre la coltura richiede da tre a quattro settimane. È importante fornire al laboratorio la diagnosi sospetta e informazioni come la storia del viaggio, le malattie sottostanti, i contatti con gli animali, ecc.
Le infezioni fungine della pelle possono essere causate da dermatofiti, lieviti e muffe. I dermatofiti rappresentano la quota maggiore in termini numerici. L’infezione viene chiamata dermatofitosi o tinea (tigna). Le dermatofitosi sono tra le infezioni più comuni in tutto il mondo e, a seconda dello studio, colpiscono tra il 2-20% della popolazione [1,2].
Si tratta di funghi cheratinolitici che possono vivere esclusivamente su strutture contenenti cheratina e quindi possono attaccare solo la pelle libera e i suoi annessi come i follicoli piliferi, i capelli e le unghie. In base al loro habitat naturale, le dermatofite si dividono in specie geofile, che si trovano naturalmente nel terreno, specie zoofile, che si trovano sugli animali, e specie antropofile, che si trovano solo sull’uomo.
Di seguito, vengono presentate brevemente le diverse manifestazioni cliniche, vengono illustrati interessanti trend epidemiologici in Svizzera e nel mondo, vengono spiegati i cambiamenti tassonomici e vengono presentati importanti e nuovi aspetti della diagnosi.
Clinica
Le dermatofitosi (tinea) sono chiamate, ad esempio, tinea pedis (piede), tinea capitis (cuoio capelluto villoso), tinea faciei (viso) o tinea corporis (corpo), a seconda della localizzazione. Tranne che sulle unghie, la tinea si presenta tipicamente con un eritema tondeggiante, marginale e desquamante, con dissolvenza centrale e diffusione centrifuga (Fig. 1) [3].
I focolai satelliti e una distribuzione asimmetrica possono essere ulteriori indicazioni di infezione. La frequente forma interdigitale della tinea pedis è caratterizzata da arrossamento, desquamazione, formazione di fessure e macerazione negli spazi tra le dita dei piedi e intorno ad essi (Fig. 2). Se c’è un’infestazione della pianta e dei bordi laterali del piede con ipercheratosi e arrossamento parziale, si parla di “tipo mocassino”. L’autoinoculazione (soprattutto quando si indossa e si toglie pantaloni e mutande) può causare lo sviluppo della tinea inguinalis e della tinea glutealis (Fig. 3) . La diagnosi differenziale della tinea corporis deve includere eczema nummulare, dermatite atopica, parapsoriasi, psoriasi, lupus eritematoso subacuto o impetigine.
Nella micosi ungueale (onicomicosi), le unghie dei piedi sono colpite cinque volte più spesso delle unghie delle mani. La manifestazione più comune è la forma subungueale distale con ispessimento della lamina ungueale (ipercheratosi) e cambiamento di colore, che può essere biancastro, giallastro o brunastro (Fig. 4). In rari casi, l’infezione si verifica nell’area prossimale dell’unghia o nella cosiddetta onicomicosi bianca superficiale.
A seconda della specie, i funghi penetrano nel fusto del capello (forma endotrica) o infettano la parte esterna del capello e vi si moltiplicano (forma ecotrica). Le forme lievi di tinea capitis si manifestano con alterazioni circolari, squamose e con perdita di capelli (Fig. 5). La malattia causata da agenti patogeni zoofili è solitamente più grave e può essere caratterizzata da forti reazioni infiammatorie fino a un kerion celsi. Come conseguenza della follicolite, possono verificarsi cicatrici irreversibili se la diagnosi viene fatta troppo tardi.
Tassonomia
Tradizionalmente, i dermatofiti sono stati divisi in tre generi, Trichophyton, Microsporum ed Epidermophyton. Tuttavia, i nuovi dati sulle sequenze, combinati con criteri ecologici e fenotipici, portano oggi a una nuova nomenclatura valida, che da un lato è più complessa, ma dall’altro è anche più chiara [4]. I cambiamenti più importanti sono:
- Viene fatta una nuova distinzione tra sette generi: Trichophyton, Epidermophyton, Microsporum, Nannizzia, Paraphyton, Lophophyton e Arthroderma.
- Solo i primi quattro generi sono clinicamente rilevanti
- T. interdigitale rimane il nome della specie per i ceppi antropofili (che causano soprattutto micosi delle unghie e tinea pedis).
- I ceppi di T. interdigitalezoofili sono raggruppati sotto il nome di T. mentagrophytes, come in precedenza.
- Le specie di Microsporum, rare e principalmente geofile, sono raggruppate sotto Nannizzia
La Tabella 1 offre una panoramica di tutti i generi, dei loro rappresentanti importanti e della clinica tipica.
Epidemiologia
Negli ultimi 100 anni, lo spettro dei dermatofiti è cambiato notevolmente. All’inizio del XX secolo, Microsporum audouinii e Trichophyton schoenleinii (entrambi tinea capitis), Epidermophyton floccosum (tinea corporis) e Trichophyton interdigitale (micosi delle unghie, tinea pedis e tinea corporis) erano le specie dominanti [2,5]. Parallelamente all’aumento delle attività ricreative sportive nelle palestre e nelle piscine coperte e alla maggiore migrazione dopo la Seconda Guerra Mondiale, anche la prevalenza della tinea pedis è aumentata notevolmente, mentre il miglioramento dell’igiene e l’uso della griseofulvina hanno ridotto il numero di casi di tinea capitis. Nello stesso corso, è cambiato anche lo spettro patogeno; T. rubrum è diventata la specie dominante a livello mondiale nelle micosi delle unghie e dei piedi e nella tinea corporis, seguita da T. interdigitale. Nel caso della tinea capitis, il numero di infezioni è aumentato in Europa, presumibilmente a causa del forte aumento degli animali domestici nella seconda metà del XX secolo. All’inizio del XX secolo, la specie zoofila M. canis divenne dominante.
I dati del nostro laboratorio specializzato in dermatomicologia su tutti i campioni inviati negli ultimi due anni mostrano anche una chiara dominanza di T. rubrum; il 68,5% di tutti i dermatofiti isolati riguarda questa specie (Tab. 1). Il 20% è dovuto a T. interdigitale. L’85% dei campioni con T. rubrum e T. interdigitale proviene da micosi pedis (unghie e tinea pedis), il resto riguarda tinea corporis e micosi della mano (unghie e tinea manuum).
L’analisi dei casi di tinea capitis è interessante: Nel complesso, abbiamo osservato un aumento negli ultimi anni [6]. Ciò è dovuto in particolare a un aumento delle infezioni da T. violaceum tra i bambini con un background migratorio. Circa tre quarti dei casi di tinea capitis sono causati da patogeni antropofili (T. violaceum, M. audouinii, T. tonsurans, T. soudanense) . Nei casi di zoofilia, trasmessi principalmente da animali domestici , M. canis, T. mentagrophytes e T. benhamiae sono gli agenti patogeni (Tab. 1).
Diagnostica
La diagnostica di laboratorio è essenziale per individuare un’infezione fungina. Una corretta pre-analisi è un prerequisito per il successo delle analisi di laboratorio. È particolarmente importante che la prova del fungo venga richiesta esplicitamente e che vengano fornite informazioni aggiuntive. Ai medici invianti viene chiesto di fornire una diagnosi sospetta e informazioni come la storia del viaggio, le malattie sottostanti, i contatti con gli animali, ecc. Queste informazioni sono importanti per la corretta elaborazione dei campioni e per l’interpretazione dei risultati. Per esempio, è importante sottolineare che il paziente affetto da tinea corporis è un agricoltore; in questo caso, si cerca in particolare T. verrucosum, il che comporta terreni di coltura aggiuntivi e un’incubazione più lunga.
Quanto segue si applica al campionamento [7]:
- Se possibile, pulire preventivamente la lesione/sito di rimozione con alcol al 70%.
- In caso di micosi ungueale, rimuovere le schegge ungueali e il materiale ungueale subungueale friabile il più vicino possibile.
- In caso di tinea corporis, raschiare le squame dall’area marginale della lesione cutanea,
- Per la tinea capitis, rimuova la forfora e i capelli epilati con la radice dei capelli.
- Conservi i campioni in un luogo asciutto e li invii nelle confezioni di spedizione previste (ad esempio, Dermapak®).
Bisogna sottolineare ancora una volta che il materiale del campione deve essere prelevato generosamente, perché altrimenti non si può garantire la sensibilità dell’esame.
In laboratorio, si esegue una microscopia diretta e si allestisce una coltura su diversi terreni nutritivi. La preparazione microscopica diretta è poco costosa e il risultato è disponibile in breve tempo. Il rilevamento di elementi fungini (ife, artroconidi) dimostra un’infezione fungina (fig. 6). La sensibilità è dell’ordine del 75-80% e un risultato negativo non esclude quindi un’infezione fungina. Inoltre, la microscopia da sola non può fornire informazioni sul tipo di patogeno, che è importante per ulteriori indagini, ad esempio per i patogeni zoofili. Le colture devono essere incubate per tre o quattro settimane, poiché i dermatofiti crescono lentamente [8]. Se T. verrucosum è un possibile agente patogeno, si raccomanda di incubare anche per sei-otto settimane. In singoli casi, se il sospetto persiste e la coltura e la microscopia sono negative, l’esame istologico con colorazione PAS può essere di ulteriore aiuto. Nei prossimi anni, probabilmente saranno sempre più utilizzati i metodi biologici molecolari, che sono veloci e sensibili, ma anche costosi.
Letteratura:
- Havlickova B, Czaika VA, Friedrich M: Tendenze epidemiologiche delle micosi cutanee nel mondo. Micosi 2008; 51(Suppl 4): 2-15.
- Hayette MP, Sacheli R: Dermatofitosi, tendenze nell’epidemiologia e approccio diagnostico. Curr Fungal Infect Rep 2015; doi:10.1007/s12281-015-0231-4.
- Borelli S, Lautenschlager S: Infezione da dermatofiti della pelle e delle unghie. Ther Umsch 2016; 73: 457-461.
- de Hoog GS, et al.: Verso una nuova tassonomia filogenetica multilocalizzata per i Dermatofiti. Micopatologia 2016; doi:10.1007/s11046-016-0073-9.
- Zhan P, Liu W: Il volto mutevole delle infezioni dermatofitiche nel mondo. Micopatologia 2016; doi:10.1007/s11046-016-0082-8.
- Kieliger S, et al: Tinea capitis e tinea faciei nell’area di Zurigo – un’indagine di 8 anni sulle tendenze dell’epidemiologia e dei modelli di trattamento. J Eur Acad Dermatol Venereol 2015; 29: 1524-1529.
- Bosshard PP: Diagnostica delle infezioni fungine. Ther Umsch 2016; 73: 449-455.
- Bosshard PP: Incubazione di colture fungine: quanto tempo è sufficiente? Micosi 2011; 54: E539-E545.
PRATICA DERMATOLOGICA 2017; 27(1): 10-15
