La Società tedesca di neurologia (DGN) e la Società tedesca dell’ictus (DSG) hanno pubblicato quest’anno la nuova linea guida S2k ‘Prevenzione secondaria dell’ictus ischemico e dell’attacco ischemico transitorio’. Questo contiene un ampio armamentario di raccomandazioni per ridurre il rischio di recidiva dopo un insulto ischemico o un TIA. Per la massima profilassi, tutte le misure devono essere implementate in modo permanente, il che richiede una stretta collaborazione tra neurologi, medici di base e persone interessate.
Le recidive di ictus sono relativamente comuni. Le analisi attuali mostrano che quasi una persona su cinque che ha subito un ictus può aspettarsi un ictus secondario nei cinque anni successivi [1]. Dopo un attacco ischemico transitorio (TIA), il rischio di ictus aumenta significativamente, soprattutto nei giorni immediatamente successivi all’attacco. La profilassi delle ricadute è quindi di particolare importanza. “L’assistenza neurologica di follow-up dovrebbe andare ben oltre la cura dei fattori di rischio ‘classici’, come la pressione alta o i livelli elevati di lipidi”, sottolinea il Segretario Generale della DGN, Prof. Peter Berlit [4]. Mentre la parte 1 della linea guida si concentra sul trattamento farmacologico dei fattori di rischio ‘classici’ (anticoagulazione, trattamento dell’ipercolesterolemia e dell’ipertensione), la parte 2 affronta i fattori di rischio aggiuntivi come lo stile di vita, il diabete mellito, la terapia ormonale sostitutiva e l’apnea del sonno [2–4].
Chiarire individualmente l’indicazione all’anticoagulazione
Per la prevenzione dell’ictus, la somministrazione di farmaci anticoagulanti è necessaria in determinate situazioni o per determinate patologie. “L’inibizione dell’aggregazione piastrinica e l’uso dell’anticoagulazione orale devono essere coordinati individualmente in base alla tendenza al sanguinamento, alle comorbidità e ai fattori di rischio. La linea guida fornisce un corridoio d’azione all’interno del quale la terapia può essere adattata al singolo paziente”, spiegano il Prof. Dr med Gerhard F. Hamann, il Prof. Dr med Armin Grau e il Prof. Dr med Joachim Röther, tutti esperti della Società tedesca dell’ictus (DSG). [2–4].
Per l’inibizione dell’aggregazione piastrinica, la linea guida raccomanda solo l’acido acetilsalicilico (ASA), il clopidogrel e il ticagrelor; altri preparati hanno maggiori effetti collaterali o non hanno prove di benefici aggiuntivi. Se il rischio di emorragia è accettabile, è possibile una terapia antiaggregante doppia precoce (cioè entro 24 ore dalla comparsa dei sintomi) e a breve termine con ASA e clopidogrel per 21 giorni o, in alternativa, ASA e ticagrelor per 30 giorni. Le persone affette da fibrillazione atriale devono sempre ricevere un’anticoagulazione orale, con anticoagulanti orali diretti.
La fibrillazione atriale come indicazione all’anticoagulazione orale
La fibrillazione atriale (FA) è una condizione comune e chi ne soffre ha un rischio da quattro a cinque volte maggiore di ictus ischemico. Inoltre, l’anticoagulazione orale (OAC) è una terapia altamente efficace per prevenire gli ictus nella VCF. La linea guida raccomanda l’OAC nei pazienti con ictus ischemico o TIA con fibrillazione atriale permanente, persistente o parossistica, sulla base delle prove attuali [2]. (Box). Gli inibitori dell’aggregazione piastrinica (TFH) non devono essere utilizzati nella prevenzione secondaria dopo un ictus ischemico o un TIA con fibrillazione atriale dopo la fase acuta, a meno che non vi sia un’altra indicazione urgente per la somministrazione di TFH. In caso di terapia antiaggregante esistente per altre indicazioni, si deve cercare un consenso interdisciplinare sulla necessità di una terapia doppia o tripla. In caso di controindicazione all’OAK permanente, si può prendere in considerazione un tentativo di trattamento individuale con occlusione della LAA. Nei pazienti con un rischio maggiore di emorragia e nei pazienti che necessitano di dialisi, l’impianto di un occlusore atriale può essere preso in considerazione in caso di un precedente ictus ischemico e di VCF. Questo perché i trombi che si embolizzano nella VCF nascono nella stragrande maggioranza dei casi nell’appendice atriale sinistra (LAA).
Trattare l’ipertensione e la dislipidemia
La pressione arteriosa deve essere abbassata al di sotto di 140/90 mm Hg a lungo termine dopo un ictus o un TIA. A seconda dell’età della persona colpita, della tolleranza ai farmaci antipertensivi e delle patologie pregresse, si dovrebbe addirittura prendere in considerazione una riduzione della pressione sistolica a 120-130 mm Hg, dove il raggiungimento dei valori pressori target ha una priorità maggiore rispetto alla scelta della terapia antipertensiva.
I pazienti con una storia di ictus ischemico o TIA sono ad alto rischio di sviluppare ulteriori malattie cardiovascolari aterosclerotiche (ASCVD), compresa la recidiva di ictus. Il valore target per la terapia ipocolesterolemizzante è un valore di LDL-C inferiore a 70 mg/dl; in alternativa, si può ottenere una riduzione del >50 percento del valore iniziale.
Non trascuri i fattori legati allo stile di vita
“Per le persone colpite, le informazioni sullo stile di vita in particolare sono molto importanti, in quanto possono influenzarle da sole”, spiega il Prof. Tobias Kurth, MD [4]. Il cambiamento di stile di vita a lungo termine, in particolare, è una sfida per molti pazienti, e i medici devono fornire supporto più volte. Il consumo regolare di frutta e verdura o di una dieta mediterranea riduce il rischio di recidiva di ictus e di sequele vascolari. Il consumo di sale deve essere ridotto. Secondo la linea guida, non ci sono prove evidenti per l’uso di integratori alimentari o la sostituzione di routine delle vitamine. È importante svolgere un’attività fisica regolare, ridurre il consumo di alcol e smettere di fumare. Il diabete mellito come fattore di rischio ‘pesante’ per gli ictus deve essere prevenuto. I diabetici devono prestare particolare attenzione al buon controllo della glicemia dopo un ictus (<65 anni: HbA1c 6,5-7%; >65 anni: HbA1c 6,5-7,5%). Oltre alla modifica dello stile di vita e al diabete mellito, la parte 2 della linea guida affronta anche le indicazioni per l’OAK al di là della fibrillazione atriale, nonché il trattamento delle dissezioni delle arterie che riforniscono il cervello, il trattamento delle stenosi vascolari intracraniche, la terapia ormonale sostitutiva e la sindrome da apnea ostruttiva del sonno. Negli ictus associati alla malattia oncologica e all’ipercoagulopatia indotta dai tumori, e nell’insufficienza cardiaca con una frazione di eiezione <35%, l’OAK può essere considerata al posto dell’inibizione della funzione piastrinica. Si dovrebbe cercare specificamente l’apnea del sonno come fattore di rischio aggiuntivo. La pressione positiva notturna delle vie aeree (CPAP) è il trattamento di scelta per l’apnea notturna da moderata a grave. Le pazienti con ictus che assumono contraccettivi devono prendere in considerazione altri metodi contraccettivi, se possibile.
Letteratura:
- Stahmeyer JT, et al: Frequenza e tempi delle recidive dopo l’ictus incisionale. Un’analisi basata sui dati di routine dell’assicurazione sanitaria. La frequenza e la tempistica degli ictus ricorrenti – un’analisi dei dati dell’assicurazione sanitaria di routine. Dtsch Arztebl Int 2019; 116: 711-717.
- Hamann GF, et al.: Società tedesca di ictus e Società tedesca di neurologia. Prevenzione secondaria dell’ictus ischemico e dell’attacco ischemico transitorio: Parte 1, S2k-Leitlinie, 2022, https://dgn.org/leitlinien/ll-030-133-sekundarprophylaxe-ischamischer-schlaganfall-und-transitorische-ischamische-attacke-teil-1, (ultimo accesso, 23.11.2022).
- Olma MC, et al: Prevenzione secondaria dell’ictus ischemico e dell’attacco ischemico transitorio – parte 2, linea guida S2k, 2022, Società tedesca di neurologia (DGN) e Società tedesca dell’ictus (DSG), https://dgn.org/leitlinien/ll-030-143-sekundarprophylaxe-ischamischer-schlaganfall-und-transitorische-ischamische-attacke-teil-2 (ultimo accesso, 23.11.2022).
- “Nuova linea guida della DGN e della DSG sulla prevenzione secondaria dell’ictus”, Società tedesca di neurologia (DGN), 04.07.2022.
- Diener HC, et al: Dabigatran rispetto a warfarin nei pazienti con fibrillazione atriale e precedente attacco ischemico transitorio o ictus: un’analisi di sottogruppo dello studio RE-LY. Lancet Neurol 2010; 9(12): 1157-1163.
- Easton JD, et al: Apixaban rispetto a warfarin nei pazienti con fibrillazione atriale e precedente ictus o attacco ischemico transitorio: un’analisi di sottogruppo dello studio ARISTOTLE. Lancet Neurol 2012; 11(6): 503-511.
- Hankey GJ, et al: Rivaroxaban rispetto a warfarin nei pazienti con fibrillazione atriale e precedente ictus o attacco ischemico transitorio: un’analisi di sottogruppo di ROCKET AF. Lancet Neurol 2012; 11(4): 315-322.
- Rost NS, et al: Esiti con Edoxaban rispetto a Warfarin in pazienti con precedenti eventi cerebrovascolari: risultati di ENGAGE AF-TIMI 48 (Effective Anticoagulation With Factor Xa Next Generation in Atrial Fibrillation-Thrombolysis in Myocardial Infarction 48). Stroke 2016; 47(8): 2075-2082.
- Zonneveld TP, et al: Trattamento di abbassamento della pressione sanguigna per prevenire l’ictus ricorrente, gli eventi vascolari maggiori e la demenza nei pazienti con una storia di ictus o di attacco ischemico transitorio. Cochrane Database Syst Rev 2018 Jul 19;7(7): CD007858. doi: 10.1002/14651858.CD007858.pub2.
InFo NEUROLOGIA & PSICHIATRIA 2022; 20(6): 34-35
