In linea di massima, le complicazioni possono verificarsi in qualsiasi momento dopo un trattamento con filler. Fortunatamente, le complicazioni gravi sono molto più rare degli effetti collaterali minori.
La sostanza di gran lunga più utilizzata per l’aumento delle rughe e la sostituzione del volume in dermatologia estetica è l’acido ialuronico (HA). È il glicosaminoglicano naturale che dà struttura e volume alla pelle e trattiene l’umidità grazie alla sua idrofilia. Di conseguenza, il turgore della pelle viene aumentato e la sua elasticità migliorata. L’HA stimola anche i fibroblasti, aumentando la capacità di legare l’acqua del derma [1]. Quindi, lo spessore della pelle può essere migliorato come effetto diretto dell’HA [2]. Secondo le attuali conoscenze, tuttavia, l’HA non ha un vero e proprio effetto medicinale; il suo utilizzo è puramente fisico ed è adatto per aumentare le rughe e per sostituire il volume e, in misura minore, anche per migliorare la texture della pelle. Per definizione, una sostanza senza un vero e proprio effetto principale non può avere effetti collaterali, ma possono verificarsi complicazioni durante le iniezioni chirurgiche. La loro frequenza dipende dall’esperienza del medico, dalla tecnica utilizzata (iniezioni superficiali o profonde), dal sito di iniezione (ad esempio, la regione periorbitale), dal prodotto utilizzato, ma anche dalle aspettative del paziente [3].
Le complicazioni devono essere classificate correttamente
Complicazioni comuni: I pazienti devono essere informati delle reazioni cutanee comuni e normali dopo l’iniezione. È praticamente obbligatorio che da pochi minuti a poche ore dopo l’iniezione di HA si presenti un rossore surriscaldato, leggermente indurito e gonfio(Fig. 1). Si tratta di una reazione normale e attesa che si autolimita entro 24 ore e non ha alcun valore clinico. È importante affrontare questa situazione in modo esplicito in anticipo. Se questo non viene fatto, può essere diagnosticato erroneamente come un’infezione o una reazione eccessiva al materiale di riempimento, che può anche portare a misure immediate esagerate e persino a una terapia antibiotica endovenosa in regime di ricovero.
Fig. 1: Gonfiore surriscaldato con iniezione iniziale della piega nasolabiale.
Un effetto collaterale relativamente frequente che è importante sottolineare è la formazione di un piccolo siero nel senso di orticaria factitia nel sito di iniezione. Se si tratta di un operatore inesperto, questo può essere interpretato erroneamente come formazione di noduli a causa di un’iniezione troppo superficiale, con il rischio di una correzione eccessiva [4, 5]. Altri esempi di complicazioni comuni sono il dolore durante l’iniezione stessa e le alterazioni minori causate dall’iniezione stessa. Questo include edema lieve, arrossamento e formazione di ematomi(Fig. 2) – queste complicazioni dipendono dal sito di trattamento, dal prodotto scelto e dalla tecnica di trattamento. Soprattutto il gonfiore delle labbra dopo le iniezioni è quasi obbligatorio, frequente nell’area periorbitale e relativamente raro nell’area della piega nasolabiale. Più l’HA è altamente reticolato, cioè più la sostanza gelatinosa è viscosa, più frequentemente si verificano gli effetti collaterali. L’uso di tecniche di iniezione delicate può ridurre la frequenza e l’entità di tali effetti, ma non possono mai essere completamente evitati, anche con la massima attenzione.
Fig. 2: Ematoma suborbitale sotto l’occhio
Un’altra complicanza molto comune è l’impianto visibile(Fig. 3). Il motivo è sempre che l’iniezione di HA è stata effettuata in modo troppo superficiale. In casi eccezionali, l’effetto può essere causato anche dalla scelta sbagliata del prodotto, quando l’HA altamente reticolato viene iniettato per via intradermica. Anche in questo caso, le complicazioni possono essere evitate grazie a una corretta tecnica di iniezione e a una buona pianificazione dell’intervento con una stima del risultato finale fattibile e realistico.
Fig. 3: Formazione di una tasca dovuta all’accumulo di materiale di riempimento nella zona degli occhi.
Complicazioni rare: In generale, si può affermare che, a differenza di altri interventi, come i trattamenti botulinici con un’insorgenza d’azione ritardata, il risultato definitivo di un trattamento di aumento è sempre noto dopo il completamento del trattamento. Un’insorgenza ritardata dell’azione non si verifica quindi con il trattamento con i filler. Se il risultato dopo il trattamento ha successo e corrisponde a quello desiderato, si può presumere che questo risultato durerà, l’effetto volume è immediato e non ci si deve aspettare uno sviluppo latente dell’effetto.
Fortunatamente, le infezioni dopo le iniezioni di HA sono estremamente rare. La procedura di trattamento è la stessa che si segue dopo l’intervento chirurgico. Inoltre, può verificarsi una necrosi a causa dell’iniezione intra-arteriosa di HA, una complicanza grave. È immediatamente riconoscibile durante l’iniezione stessa e si verifica frequentemente durante i trattamenti della regione glabellare(Fig. 4) [4], ma è stata anche descritta come necrosi della punta nasale nel contesto del trattamento delle pieghe nasolabiali [5].
Fig. 4: Necrosi glabella
Tipico è uno scolorimento dell’area di iniezione (il cosiddetto blanching). Come misura immediata, è indicata l’aspirazione immediata con l’ago ancora in situ, l’applicazione di impacchi caldi. Inoltre, è necessario massaggiare una pasta di nitroglicerina al 25% e sciogliere l’HA con la ialuronidasi nella stessa seduta. Una successiva consultazione di follow-up giornaliera è importante per affrontare in modo adeguato la guarigione della ferita [7].
I noduli possono comparire in forme diverse durante il trattamento con HA. Uno è l’accumulo superficiale di materiale di riempimento. Il motivo è l’uso improprio della tecnica di iniezione – di conseguenza, più l’operatore è preparato, meno spesso si verifica questa complicazione. I noduli clinicamente rilevabili vengono interpretati erroneamente senza biopsia e work-up istologico in termini di complicazione del prodotto e spesso non sono dovuti a un errore di tecnica. In modo scientificamente corretto, si parla di “noduli”, a meno che non ci siano prove bioptiche di veri granulomi(Fig. 5). Inoltre, occorre menzionare i noduli specifici del prodotto come possibile complicazione, che possono essere causati dall’acido polilattico (sculptra polilattide-acido), ma anche dall’idrossi-apatide (Radiesse) e si verificano in profondità.
Fig. 5: Solo l’istologia può confermare la diagnosi di un vero granuloma.
Sono relativamente rare anche le complicazioni tardive, che di solito si manifestano come noduli o grumi sotto forma di reazioni fibrose da corpo estraneo, granulomi o infezioni suppurative croniche (biofilm). Questi sono rari e non si verificano quasi mai negli impianti di HA. Un granuloma (dal latino granulum “granulo”) è una formazione tissutale nodulare legata all’infiammazione, composta da cellule epitelioidi, cellule mononucleate o cellule giganti. Di solito si verifica come reazione a processi cronici, allergici o infettivi o come reazione da corpo estraneo, che è di gran lunga la reazione più comune all’uso di filler permanenti. In istologia, i granulomi possono essere caratterizzati dalle dimensioni e dalla struttura istologica, motivo per cui la biopsia è obbligatoria in caso di formazione di noduli.
Una complicazione estremamente rara e controversa sono i cosiddetti biofilm. Si tratta di infezioni batteriche latenti causate dall’iniezione stessa. Le colonie di microrganismi si proteggono dal sistema immunitario grazie alla formazione di una superficie inerte simile a un incapsulamento. Inoltre, i biofilm sono caratterizzati dal corpo estraneo impiantato e dalle colonie aderenti che, a causa del loro incapsulamento, inizialmente non hanno alcun valore patologico. Tuttavia, se si verifica un nuovo trauma, come ad esempio una reiniezione, i biofilm possono essere riattivati, causando talvolta un’infezione purulenta cronica ricorrente associata alla formazione di granulomi [8]. A causa dell’incapsulamento degli organismi e del periodo di incubazione, che può durare mesi, una coltura batteriologica bioptica può essere negativa. In questi casi, la microscopia a epifluorescenza è l’unica possibilità di rilevamento [9].
Complicazione o effetto collaterale accettabile?
Le complicazioni variano a seconda del paziente e della situazione iniziale della malattia: Il paziente malato di basalioma viene curato con una misura chirurgica ed è grato, anche se con una cicatrice forse antiestetica. Per il paziente estetico, una reazione avversa innocua e di breve durata (come un gonfiore o un ematoma) può già significare una complicazione grave. In termini di estetica, quindi, il risultato finale deve necessariamente essere migliore del punto di partenza, altrimenti si tratta di una complicazione. Nella dermatologia estetica, le complicazioni sono quindi molto più frequenti rispetto alla dermatologia classica e la linea che separa il successo dal fallimento è estremamente sottile.
Complicazioni legate al medico: I motivi per cui si verificano le complicazioni sono per lo più dovuti alle competenze del medico. Le iniezioni sbagliate sono di gran lunga la causa più comune (dolore durante l’iniezione, formazione di ematoma, impianto visibile). Questi problemi possono essere evitati grazie a una buona formazione e, soprattutto, a un regolare aggiornamento del medico curante. Questo include la manipolazione dei materiali di riempimento, le regolazioni delle tecniche di iniezione e il relativo scambio con i colleghi che lavorano nell’estetica, ma anche l’esatta conoscenza anatomica dell’area da trattare e la conoscenza dell’efficacia del prodotto scelto.
La pianificazione precisa e la determinazione preventiva dell’intervento e della cura successiva sono parte integrante di un trattamento di successo, tanto quanto una diagnosi esatta e la decisione su come, con quale tecnica e con quale prodotto in quale quantità affrontare il problema. Solo chi è in grado di presentare in anticipo un piano di trattamento definito con precisione è anche in grado di informare pienamente il paziente sul risultato e sui possibili rischi. Le proprie competenze tecniche e professionali devono essere messe alla prova: il terapeuta è professionalmente attrezzato per correggere la regione periorbitale difficile da trattare con i filler, e i filler da utilizzare sono accessibili? Inoltre, prima dell’intervento si deve pianificare come affrontare eventuali complicazioni.
Complicazioni legate al paziente: Anche il paziente stesso può essere causa di complicazioni. Molti sono ambivalenti riguardo al loro primo intervento estetico: da un lato, spesso si nota un’aspettativa eccessiva e, dall’altro, non si è ancora creata una vera base di fiducia tra medico e paziente. Spesso il paziente si aspetta che la ruga scompaia completamente senza alcun cambiamento visibile. Questa aspettativa è dovuta soprattutto all’ignoranza delle opzioni e dei limiti del trattamento. Le aspettative devono essere messe in prospettiva. Un colloquio esplicativo approfondito con l’illuminazione di tutte le sfumature del trattamento, in particolare anche dei possibili effetti collaterali indesiderati, dimostra competenza e crea fiducia. Inoltre, occorre spiegare che gli effetti collaterali minori, come gonfiore, arrossamento o formazione di ematomi, sono possibili e non equivalgono assolutamente a una complicazione.
Complicazioni legate al prodotto: Il prodotto iniettato è molto raramente motivo di complicazioni, in quanto l’HA non ha un vero e proprio effetto chimico, ma viene utilizzato principalmente a livello fisico come sostituzione del volume. La situazione è diversa con i filler semipermanenti, come l’acido polilattico. Acido polilattico [PLLA]) o Idrossiapatite di calcio (CaHyAp). Entrambe le sostanze provocano una stimolazione del collagene di tipo I dopo un’iniezione profonda. Soprattutto il PLLA, che viene ricostituito in acqua distillata, inizialmente non ha alcun effetto fisico di volume. A seconda della preparazione della soluzione (PLLA), della diluizione e del tempo di ricostituzione, nonché della tecnica di iniezione (PLLA e CaHyAp), la formazione di noduli può aumentare.
All’inizio dell’uso delle iniezioni di PLLA, c’era un’incidenza superiore alla media di formazione di noduli pronunciati. La comparsa di noduli può essere ridotta al minimo con una maggiore diluizione della sostanza secca (invece di 3 ml, si raccomanda ora una diluizione di 9 ml), un tempo di ricostituzione più lungo (sciogliere 24 ore prima dell’iniezione) e altre tecniche di iniezione (esclusivamente iniezioni dermiche profonde) [10].
Conclusione
Nella dermatologia estetica, gli effetti collaterali che sono accettati come ovvi nella dermatologia classica sono già considerati complicazioni gravi. Di conseguenza, in questa sottodisciplina, occorre prestare ancora più attenzione del solito a un livello di due diligence estremamente elevato. Inoltre, il paziente deve essere informato in anticipo e in modo dettagliato su tutte le possibilità di un effetto avverso: Le informazioni prima della procedura vengono interpretate come un chiarimento, ma dopo la procedura vengono interpretate come una scusa.
In linea di massima, le complicazioni dell’HA sono relativamente rare e, fortunatamente, quando si verificano, sono anche relativamente innocue, perché di solito sono di breve durata e autolimitanti. È anche importante notare che molte complicazioni possono essere evitate avendo una buona conoscenza dei prodotti da iniettare. può essere aggirato con una tecnica raffinata. La complicanza troppo frequente dell’impianto visibile ne è un esempio calzante. La formazione di granulomi o corpi estranei si verifica soprattutto con i filler stimolanti, ma quasi mai con gli aumenti di HA. Tuttavia, bisogna esigere che i noduli presenti siano confermati biopticamente come granulomi, poiché gli accumuli di filler sono spesso interpretati erroneamente come granulomi o reazioni fibrose da corpo estraneo a causa di una tecnica di iniezione impropria – questo deve essere evitato. Il problema principale della formazione dei noduli è che può verificarsi con una latenza di mesi o anni.
Va notato, tuttavia, che a causa del numero crescente di trattamenti da parte di medici diversi, con differenze di tecnica e competenze, il rischio e il numero di complicazioni aumenteranno sicuramente in futuro. Un motivo in più per sostenere che le procedure dermatologiche estetiche devono essere affidate a un esperto altamente qualificato.
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