Dal suo salto di qualità nel 2014, la terapia dell’epatite C è stata in costante evoluzione. Prof. Dr. med. Dr. h.c. Darius Moradpour, Losanna, ha accompagnato il pubblico del congresso SGAIM in un viaggio attraverso le fasi più importanti della diagnosi e del trattamento di questa comune malattia infettiva. Molto è accaduto, molto resta da fare. La consapevolezza della popolazione generale, in particolare, è ancora bassa, a differenza dell’HIV, dove sono stati compiuti progressi decisivi con importanti campagne informative.
“Ci sono circa 80-180 milioni di persone in tutto il mondo con infezione cronica da virus dell’epatite C (HCV)”, afferma il Prof. Dr. med. Darius Moradpour del CHUV di Losanna come introduzione. In Svizzera, il numero è stimato in circa 80.000 persone, ovvero l’1% della popolazione. Più della metà di loro non è consapevole della propria infezione. Inoltre, poiché di solito è asintomatica per molti anni, il picco delle complicanze tardive o del peso della malattia non è previsto prima del 2030. In termini di mortalità, l’HCV ha superato da tempo l’HIV. “Il mito diffuso nella popolazione generale che l’epatite virale sia una malattia rara con cui non si entra normalmente in contatto può essere sfatato. Infatti, le epatiti virali croniche B e C sono tra le malattie infettive più diffuse al mondo. Una persona su dodici è colpita”, ha avvertito il Prof. Moradpour. Le conseguenze sono gravi: nel 50-80%, l’epatite C acuta si trasforma in una forma cronica. Dopo circa 30 anni, la cirrosi epatica minaccia nel 15-30% dei casi, che a sua volta può trasformarsi in carcinoma epatocellulare (HCC) nell’1-6% dei pazienti all’anno. Da dove provengono tutti questi casi?
Oltre ai segni o ai sintomi clinici dell’epatite, i seguenti fattori di rischio sono i principali motivi per effettuare il test per l’HCV cronico.
Infezione:
- medici (soprattutto i riceventi di trasfusioni di sangue o di organi solidi prima del 1992, ma anche le persone con infezione da HBV o HIV o in emodialisi).
- demografico (ad esempio, paese di origine Egitto o anche Italia meridionale)
- Occupazione o comportamento (ad esempio, contatto professionale con persone infette; uso di droghe per via endovenosa o intranasale; uomini che hanno rapporti sessuali con uomini; cambio frequente di partner sessuali).
- altri fattori come lunghe pene detentive, piercing o tatuaggi, figli di madri con infezione da HCV.
Tre quarti di tutte le infezioni da HCV colpiscono le persone nate tra il 1945 e il 1965 negli Stati Uniti, il che corrisponde a una prevalenza del 3,5% in questo gruppo. Con la consapevolezza che è la cosiddetta generazione dei “baby boomer” ad essere più frequentemente infettata, stanno aumentando anche gli sforzi di screening [1] (in Svizzera, sono soprattutto i nati tra il 1951 e il 1985 ad essere colpiti).
Stadiazione e nuovi farmaci
Per la stadiazione della fibrosi epatica, in Svizzera si utilizza solitamente il punteggio METAVIR (biopsia epatica). Anche il cosiddetto fibroscan è sempre più utilizzato. Si tratta di una procedura pratica e non invasiva che consente di fare una dichiarazione sulla rigidità del fegato: più alto è il valore kPa registrato, più duro è il fegato. Di conseguenza, la misurazione mostra una correlazione con la fibrosi. È riconosciuto nel rimborso dei nuovi farmaci per l’epatite C. “Su quest’ultimo aspetto è stato scritto molto nella stampa professionale e laica”, ha osservato il Prof. Moradpour. “A volte la portata del successo medico viene un po’ dimenticata di fronte alla discussione sui costi e sulle limitazioni (certamente giustificate). È importante rendersi conto dell’incredibile progresso che questi farmaci antivirali ad azione diretta (DAAs) rappresentano per la terapia dell’epatite C. Oggi raggiungiamo tassi di guarigione (‘risposte virologiche sostenute'[SVR]) superiori al 90% a 12 o 24 settimane dal trattamento”.
Per quanto riguarda un singolo esempio tra i tanti, il relatore ha mostrato i risultati degli studi ASTRAL con sofosbuvir e velpatasvir: in tutti i gruppi (genotipi HCV 1-6), la SVR12 ha superato il limite del 100% o lo ha addirittura raggiunto [2,3]. Mentre la soppressione virale è l’obiettivo con l’HBV o l’HIV (cioè sono necessari anni di terapia fino a tutta la vita), con l’HCV si prospetta l’eliminazione virale e quindi una cura. Dopo la SVR, la riattivazione del virus non è più possibile, ma il rischio di reinfezione rimane.
Sviluppo rapido
Per molto tempo, l’interferone-α (pegilato) e la ribavirina sono stati considerati lo standard, con il quale si potevano ottenere tassi di guarigione di quasi il 50% per le infezioni da genotipo 1 e del 70-80% per quelle da genotipo 2/3, con un notevole potenziale di effetti collaterali. La svolta principale è arrivata nel 2014 con le nuove combinazioni di DAA orali senza interferone, che consentono una terapia estremamente efficace per tutti i genotipi, abbinata a una durata del trattamento più breve e a una buona tollerabilità. Questi, a loro volta, sono stati preceduti dalla creazione di un sistema di replicazione del virus nel 1999 – un passo decisivo sulla strada dello sviluppo delle nuove sostanze.
“Quindi abbiamo raggiunto molti risultati. E sta continuando rapidamente. Le raccomandazioni terapeutiche cambiano continuamente. Per i medici di base è probabilmente quasi impossibile tenere traccia di tutto, anche per noi specialisti a volte è difficile. Quindi posso solo darvi lo stato attuale delle cose alla fine di maggio 2016”, ha sottolineato l’oratore. Le sostanze approvate in questo momento sono riportate nella Tabella 1. Possono essere suddivisi in inibitori della proteasi (con la desinenza -previr), inibitori di NS5A (-asvir) e inibitori della polimerasi (-buvir).
Problemi irrisolti
Sebbene i nuovi farmaci per l’epatite C abbiano il potenziale per eliminare l’epidemia, questo obiettivo è ancora molto lontano (anche in Svizzera). Non solo il prezzo è un problema, ma anche lo screening e la consapevolezza nella popolazione generale devono essere migliorati. La rivoluzione del trattamento dell’epatite C non porterà da sola a un miglioramento dell’assistenza. Al contrario, a causa delle limitazioni nei rimborsi e dei tassi di test e chiarimenti che devono ancora essere migliorati, i dati relativi al trattamento continuano a essere molto indietro rispetto ai dati relativi alla malattia.
“È evidente che il problema si aggrava drasticamente per i Paesi più poveri. Anche la ricca Svizzera difficilmente può permettersi una politica dei prezzi così aggressiva. Un migliore accesso alla prevenzione, alla diagnosi e al trattamento deve quindi essere creato in via prioritaria per l’oltre 80% di persone meno privilegiate nel mondo”, conclude l’esperto. Inoltre, non bisogna perdere di vista il problema della resistenza nei pazienti che non rispondono ai nuovi farmaci (ad esempio, a causa di regimi terapeutici non ottimali, ecc.) “I virus sono intelligenti, non bisogna mai sottovalutare la loro adattabilità”, ha concluso il Prof. Moradpour.
Fonte: Congresso SGAIM, 25-27 maggio 2016, Basilea
Letteratura:
- Smith BD, et al: Raccomandazioni per l’identificazione dell’infezione cronica da virus dell’epatite C tra le persone nate nel periodo 1945-1965. MMWR Recomm Rep 2012 Aug 17; 61(RR-4): 1-32.
- Feld JJ, et al: Sofosbuvir e velpatasvir per l’infezione da HCV genotipi 1, 2, 4, 5 e 6. N Engl J Med 2015 Dec 31; 373(27): 2599-2607.
- Foster GR, et al: Sofosbuvir e velpatasvir per l’infezione da HCV di genotipo 2 e 3. N Engl J Med 2015 Dec 31; 373(27): 2608-2617.
PRATICA GP 2016, 11(7): 37-38
