Il supporto psicologico precoce aiuta i pazienti oncologici e i loro familiari ad affrontare la malattia e a superare le possibili paure. Il medico di base svolge un ruolo importante nei pazienti oncologici, come costruttore di ponti tra il paziente e il team di specialisti. Tuttavia, l’assistenza del medico di famiglia è spesso ostacolata da interruzioni della continuità nel tempo. Nella conversazione medica, è importante comprendere e rispettare le possibili difese del paziente contro la sua malattia. In circa un terzo delle persone colpite, nel corso della malattia si sviluppano veri e propri disturbi mentali, alcuni dei quali possono anche essere accompagnati e trattati nello studio del medico di famiglia. Il cosiddetto termometro dell’angoscia è adatto a registrare la situazione di stress psicologico: Il paziente valuta lo stress su una scala da 0 a 10.
Il medico di famiglia ha un ruolo molto importante nell’assistenza ai pazienti oncologici: avvia gli esami di screening del cancro, avvia i chiarimenti diagnostici in caso di sospetto, assiste il paziente durante la terapia oncologica e lo accompagna da vicino nella fase terminale.
Tuttavia, l’assistenza del medico di famiglia è spesso ostacolata dalle interruzioni della continuità nel tempo. Questo articolo cerca di mostrare come il medico di famiglia svolga un ruolo importante come costruttore di ponti tra il paziente e il team di specialisti.
Diagnosi oncologica
Di solito il paziente si rivolge al medico di base con i primi sintomi poco chiari e preoccupanti, oppure i sospetti vengono sollevati durante una visita di routine. Già in questa fase, si nota una grande incertezza del paziente e il medico di famiglia svolge un ruolo importante per il sostegno psicologico di questa fase difficile. Anche la consegna di una diagnosi di cancro avviene spesso attraverso il medico di famiglia. Spesso le notizie vengono vissute come se si fosse “fuori di sé” e la dimensione del cancro viene colta solo gradualmente. Tuttavia, i pazienti spesso ricordano le affermazioni del medico in questo primo momento nel corso dell’ulteriore decorso della malattia e le vivono come molto formative. È quindi importante che il paziente abbia l’opportunità di esprimere eventuali timori e domande. Altrimenti, c’è il grande rischio che si informi solo via internet, il che spesso porta a disinformazione e incertezza.
Terapia oncologica
All’inizio della malattia, il paziente si concentra sul trattamento fisico con chirurgia, chemioterapia e radiazioni. Questo avviene di solito in un centro tumori o in un altro istituto oncologico specializzato. Purtroppo, spesso il medico di famiglia non scopre come sta il paziente per qualche tempo, a volte mesi. La comunicazione tra specialisti e medici di base è ancora di qualità diversa. I pazienti sentono la mancanza di una persona di riferimento continua, soprattutto negli ospedali centrali, e spesso si sentono lasciati soli con molte domande.
Anche i parenti sono inquieti e hanno paura. In questo periodo consultano il medico di famiglia più del solito. Hanno paura di perdere il loro partner e si sentono impotenti e inermi di fronte alla sofferenza dell’altro. Hanno bisogno di un supporto su come aiutare il partner malato, senza trovarsi loro stessi in una situazione di sovraccarico. Spesso c’è anche una ridistribuzione dei ruoli all’interno della famiglia, che porta all’incertezza.
Spettro delle reazioni allo stress mentale
L’elaborazione psicologica della malattia è spesso difficile per il paziente stesso all’inizio, a causa delle terapie spesso impegnative e stressanti, e in genere avviene solo in seguito. In circa un terzo delle persone colpite, si sviluppano veri e propri disturbi mentali nel corso della malattia. La più comune è la depressione (ICD-10 F32). I pazienti soffrono di un senso di insensatezza e di mancanza di speranza, hanno disturbi pulsionali e riferiscono di essere privi di gioia. Spesso si verificano disturbi del sonno e anche perdite cognitive. I pensieri suicidi con l’intenzione di agire possono verificarsi e spesso vengono nascosti dal paziente per vergogna e paura. Pertanto, devono sempre essere richiesti espressamente da un medico. Oltre al supporto del medico di base, può essere utile un sostegno psicologico e, eventualmente, anche un farmaco antidepressivo. Per la svogliatezza come sintomo primario, si raccomanda un SSRI come l’escitalopram o l’SNRI venlafaxina. Mirtazapina o trazodone aiutano a risolvere i disturbi del sonno più marcati.
Alcuni pazienti sviluppano un vero e proprio disturbo d’ansia (ICD-10 F41), soprattutto nel senso di ansia generalizzata con la cosiddetta ansia libera. Poi riferiscono di non avere più terra sotto i piedi, di soffrire di disturbi mentali e di frequenti disturbi del sonno. Inizialmente, i timori riguardano soprattutto l’ulteriore decorso della malattia e le possibili conseguenze delle terapie, e successivamente anche il ritorno alla vita quotidiana e al lavoro. Anche se il cancro risponde bene alle terapie, la paura di una recidiva è molto grande per la maggior parte dei pazienti.
A volte la malattia oncologica o il suo trattamento vengono vissuti come una vera e propria traumatizzazione e i pazienti sperimentano un disturbo da stress post-traumatico, spesso caratterizzato da flashback (ad esempio, il soggiorno in ospedale o la situazione durante la chemioterapia) e iperarousal. In questi casi, può essere necessaria una vera e propria terapia del trauma.
La situazione di stress psicologico nei pazienti oncologici può essere valutata mediante questionari (ad esempio, HADS). Tuttavia, questi sono spesso troppo costosi nella pratica del medico di famiglia. Il cosiddetto termometro di sofferenza (DT) è collaudato e molto pratico per la consultazione. Il paziente valuta lo stress su una scala da 0 (nessuno) a 10 (estremo). A partire da un cut-off di 4-5, si raccomanda un intervento psicologico.
Stanchezza correlata al cancro
Circa un terzo di tutti i pazienti oncologici soffre di stanchezza correlata al cancro (CRF, ICD-10 G93.3). Questa sindrome da esaurimento può verificarsi sia durante il trattamento che immediatamente o anni dopo il suo completamento ed è caratterizzata da un esaurimento non sufficientemente migliorato dal sonno e non corrispondente al livello di attività. Sintomi come l’allegria o i disturbi del sonno sono meno comuni. Tuttavia, la svogliatezza del disturbo da stress depressivo è spesso difficile da distinguere dalla stanchezza. I sintomi di stanchezza persistenti possono a loro volta portare a uno sviluppo depressivo. Purtroppo, di solito non esiste una terapia farmacologica efficace. Si raccomanda un’attività fisica moderata (soprattutto l’allenamento muscolare aerobico come la camminata) e una routine quotidiana regolare con diverse pause. Sebbene questo esaurimento sia un motivo comune per una riduzione persistente della qualità della vita e della capacità lavorativa, spesso non è riconosciuto e non viene affrontato. I pazienti si sentono quindi lasciati soli con i loro disturbi e sviluppano una sensazione di insufficienza.
Il colloquio medico
Nella conversazione medica, i tre capisaldi dell’autenticità (autocongruenza), della simpatia apprezzabile (incontro) e della comprensione empatica (empatia) sono decisivi secondo il principio della conversazione di Rogers. È importante comprendere e rispettare le possibili difese del paziente contro la sua malattia. Le più comuni sono la negazione, la repressione, l’intellettualizzazione, la regressione, la dissociazione, ma anche la rivolta contro se stessi. Un’idea medica comunemente errata è che queste difese debbano essere spezzate. Così alcuni medici cercano di contraddire la negazione di da parte del paziente, ritenendo di servire la verità. Spesso si trascura il fatto che questa difesa svolge un ruolo importante nella stabilizzazione del paziente e che un’interruzione può portare il paziente a essere gravemente sopraffatto e instabile. Pertanto, è importante essere completamente in sintonia con l’attuale condizione psicologica del paziente quando si fornisce un supporto psicologico ai pazienti oncologici.
L’oggettivazione, in particolare, va menzionata come intervento sfavorevole. Affrontare il paziente con fatti e argomenti oggettivi non è di grande supporto. Anche suggerimenti avventati di soluzioni non sono molto utili per il paziente, svalutano i suoi sforzi precedenti e favoriscono la dipendenza e la sensazione di impotenza. Le conversazioni difficili spesso sorgono quando il paziente ha una speranza che noi medici non condividiamo o quando c’è una reazione aggressiva e difensiva da parte del paziente. Anche in questo caso, è importante un approccio delicato che rispetti l’attuale mondo interiore individuale e i sentimenti del paziente.
Spesso è molto utile chiedere informazioni sulla teoria soggettiva della malattia del paziente. Per esempio, molti pazienti credono che lo stress lavorativo sia responsabile del tumore e incolpano se stessi. Questo può contribuire allo sviluppo di pressione psicologica o ansia.
Fase terminale
Se il cancro progredisce e il paziente non risponde più a nessuna terapia nella fase palliativa, spesso viene lasciato alle cure del medico di famiglia. Tuttavia, se non ha quasi mai visto il paziente in precedenza, il medico di famiglia si trova in una posizione difficile in questa fase: ha il compito impegnativo di fornire un’assistenza completa al paziente e ai suoi familiari nella fase terminale, senza conoscere la storia precedente. Non è raro che sia stato difficile per il paziente prepararsi alla morte durante la malattia, poiché questo aspetto viene spesso lasciato fuori dalle discussioni mediche con gli oncologi – sia da parte di coloro che hanno in cura il paziente che da parte del paziente stesso. Questo lascia al medico di famiglia il compito di chiarire questioni importanti, come la stesura di un testamento biologico o se il paziente sta meglio a casa, in un’unità di cure palliative o in un hospice.
Molti pazienti non hanno paura della morte, ma di morire, spesso hanno paura del dolore o di altre agonie. Anche in questo caso, il medico di famiglia svolge un ruolo importante nell’educazione e nell’assistenza psicologica. A volte anche le visite a domicilio sono molto preziose, ma sono sempre meno possibili.
L’importanza delle organizzazioni che si occupano di eutanasia, come Exit e Dignitas, è aumentata in modo significativo. Sono al servizio del crescente bisogno di autodeterminazione, anche alla fine della vita. Tuttavia, spesso si trascura il fatto che l’eutanasia è una situazione molto difficile e stressante per i parenti, che vengono privati di un importante processo di addio. Anche in questo caso, il medico di famiglia svolge un ruolo di mediazione e di supporto che richiede molto tempo e simpatia.
Conclusione
Un sostegno psicologico precoce aiuta le persone colpite e i loro parenti ad affrontare la malattia e a superare le possibili paure. È proprio in questo supporto psicologico che il medico di famiglia svolge spesso un ruolo ingiustamente subordinato. È importante che sia coinvolto anche lui, oltre al trattamento psico-oncologico specializzato. Questo perché può offrire un’assistenza di supporto, continua e in rete e, in particolare, assumere anche una funzione di accompagnamento al momento del ritorno al lavoro. Inoltre, accompagna e si prende cura dei parenti del paziente oncologico.
Ulteriori letture:
- Emery JD, et al: Il ruolo dell’assistenza primaria nella diagnosi precoce e nel follow-up del cancro. Nat Rev Clin Oncol 2014; 11: 38-48.
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