Banalizzato, sottovalutato, trattato in modo inadeguato e potenzialmente fatale.

I nuovi dati epidemiologici mostrano che la malattia arteriosa periferica PAVD ha assunto un carattere pandemico in tutto il mondo. Sebbene solo un terzo dei pazienti presenti dei sintomi, l’arteriopatia periferica è un importante marcatore di una malattia vascolare generalizzata con elevata morbilità e mortalità, facile e poco costosa da diagnosticare. Non fare la diagnosi significa perdere un importante approccio preventivo. Il rapido sviluppo di nuove tecnologie con risultati, in parte, significativamente migliori a breve e a lungo termine, anche rispetto alle procedure chirurgiche aperte, sta portando sempre più a una strategia “endovascular first” (linee guida TASC II riviste).

202 milioni di persone nel mondo sono affette da malattia arteriosa periferica (PAVD). Si tratta di un numero quasi cinque volte superiore a quello dei pazienti sieropositivi. I confini nazionali, il reddito e il tenore di vita non giocano più un ruolo per quanto riguarda la frequenza delle malattie. La PAVD ha quindi assunto un carattere pandemico, essendo una delle cause più comuni di morbilità e mortalità [1].

Oggi, la PAVD è ancora accettata da molte persone come un male che non deve essere preso sul serio, anche perché due terzi dei pazienti manifestamente malati non hanno sintomi [2]. Questo fatto non porta i pazienti dal medico e il medico non ne viene a conoscenza, a meno che non esegua lo stato del polso e la misurazione dell’ABI di routine durante una visita di controllo.

L’aterosclerosi, la causa più comune della PAVD, è tutt’altro che una malattia benigna. Simile a un tumore maligno, tende a progredire continuamente e a “metastatizzare” al cervello, al cuore, alle arterie periferiche e viscerali. Purtroppo, la terminologia attuale non aiuta a sottolinearlo chiaramente. Si parla di “malattia coronarica”, di “insufficienza cerebrovascolare”, di “ictus”, di “infarto”, di “insulto ischemico”, di “claudicatio intermittens”, di “disturbo circolatorio arterioso periferico”, ecc.

In un testo pubblicato nel 2002 [3], abbiamo già proposto di smettere di utilizzare questa terminologia confusa e imprecisa e di parlare invece di malattia occlusiva arteriosa coronarica, cerebrale, periferica e viscerale: Una malattia con più siti. Purtroppo, questo non ha preso piede.

La consapevolezza della necessità di trattare in modo aggressivo i fattori di rischio cardiovascolare anche nel paziente asintomatico con PAVK non viene data la giusta importanza – un’adeguata profilassi secondaria dell’aterosclerosi viene eseguita meno frequentemente rispetto al paziente con una manifestazione coronarica, per esempio. Nei pazienti affetti da PAVD, solo il 33% assume un beta-bloccante, solo il 29% un ACE-inibitore, solo il 31% una statina e, in quelli con diabete noto, solo il 45% rientra nell’intervallo _HBA1c raccomandato, inferiore al 7% [4]. Il rischio di ischemia critica o amputazione è dell’1% all’anno, ma il rischio di mortalità del 5-15% è da tre a quattro volte superiore a quello di un gruppo di confronto della stessa età [5].

Il 50% dei pazienti con PAVK presenta un significativo coinvolgimento coronarico e il 43% un significativo coinvolgimento cerebrale [6], indipendentemente dal fatto che questi pazienti presentino o meno dei sintomi. Non diagnosticare la PAVD significa perdere un approccio preventivo.

L’incidenza del diabete mellito aumenterà in modo significativo nei prossimi anni. L’obesità, causata dalla mancanza di esercizio fisico come ragione più comune, potrebbe essere facilmente prevenuta con misure preventive come i programmi sportivi e di esercizio fisico [7]. Solo in Germania, si prevede che nel 2030 ci saranno 1,5 milioni di diabetici in più tra i 55 e i 74 anni [8]. Il 20% dei diabetici di età superiore ai 40 anni presenta una PAVD manifesta, per lo più asintomatica, che è un indicatore di un elevato rischio di amputazione e di rischio cardiovascolare. L’American Diabetes Association raccomanda da 10 anni che tutti i diabetici di età superiore ai 50 anni siano sottoposti a screening per una possibile PAVK [9].

All’inizio del XIX secolo, la PAVD era ancora una malattia molto rara, verso la fine ha colpito soprattutto il mondo industrializzato e gli uomini più spesso delle donne. Oggi, entrambi i sessi sono colpiti con la stessa frequenza nei Paesi ad alto reddito, e nei Paesi a reddito medio e basso, le donne si ammalano ancora più spesso degli uomini.

Dal 2000 al 2010, il PAVK è aumentato del 23,5%. Questo aumento continuerà se non verranno adottate misure preventive adeguate. Ai Paesi ad alto reddito manca l’intuizione, ai Paesi a basso reddito manca il denaro.

Anche nei Paesi altamente sviluppati dal punto di vista medico, come la Germania, c’è una mancanza di consapevolezza della malattia, delle sue possibilità diagnostiche e, soprattutto, terapeutiche tra i pazienti manifestamente malati.

In un’analisi di tutti i pazienti (n=41882) assicurati dalla più grande compagnia di assicurazione sanitaria tedesca che sono stati ricoverati per PAVD tra il 2009 e il 2011, sono stati documentati il loro trattamento e la prognosi (follow-up fino al 2013) [10]. 4298 sono stati amputati, tra i quali il 37% non ha ricevuto né angiografia né rivascolarizzazione nei 24 mesi precedenti l’amputazione, cioè non è stato trattato secondo le linee guida. La percentuale inferiore di angiografie e rivascolarizzazioni nell’ischemia critica dell’arto rispetto alle fasi di claudicazione è allarmante. Dopo il ricovero indice, altri 3527 pazienti sono stati sottoposti ad amputazioni. Queste cifre fanno riflettere e sollevano la questione del perché una malattia così comune e grave non venga percepita in modo adeguato.

Il paziente sintomatico

Il dolore alle gambe legato allo sforzo riduce significativamente la qualità della vita, la produttività e la salute generale delle persone colpite. La manifestazione più comune è un disturbo circolatorio delle gambe femoro-poplitee. Le nuove tecniche di cateteri interventistici e i materiali migliori hanno permesso di ottenere un miglioramento significativo del successo sia iniziale che a lungo termine, tanto che oggi le procedure di terapia endovascolare sono di solito la prima linea di terapia [11].

Il successo a lungo termine dell’angioplastica percutanea transluminale (PTA) da sola è limitato dalla dissezione, dal contraccolpo elastico e dai tassi di ristenosi fino al 70% a un anno.

Gli stent al nitinolo, gli stent a rilascio di farmaco (DES) e i palloncini (DEB) sono chiaramente superiori alla PTA nelle lesioni FP.

Il periodo di osservazione più lungo per un DES è disponibile per lo stent ^Zilver®-PTX(tecnica a celle aperte, rivestimento in paclitaxel senza polimeri, azienda Cook). Nello studio multicentrico prospettico e randomizzato omonimo [12], le lesioni di lunghezza relativamente breve (media 6,5 cm) hanno mostrato un tasso di apertura primaria (PP) del 66,4% (gruppo DES totale) rispetto al 43,4% del gruppo PTA/stent di metallo nudo (BMS) a cinque anni (p<0,001%). In termini di libertà dalla rivascolarizzazione della lesione bersaglio (TLR), il DES è stato anche significativamente (p <0,001%) superiore al gruppo PTA/BMS (83,1% contro 67,6%).

Anche lo stent EluviaTM-PTX (rilascio di farmaci a base di polimeri biostabili con una cinetica di rilascio estesa, Boston Scientific) sta dando ottimi risultati. Lo studio prospettico a braccio singolo, multicentrico MAJESTIC [13] ha riscontrato un PP del 96% (49/51) e un tasso di MAE (eventi avversi maggiori), definito come qualsiasi decesso entro un mese, amputazione dell’estremità bersaglio e TLR, del 4% a 12 mesi, guidato esclusivamente dai TLR. Il 91% dei pazienti trattati (57) ha mostrato un miglioramento clinico nella classificazione di Rutherford (stadio 0 o 1) e nell’indice caviglia-bracciale (ABI, da 0,72 a 1,02). Le lesioni erano leggermente più lunghe in media (71 mm) e quasi due volte più spesso (65% contro 37%) gravemente calcificate (46% delle quali erano occlusioni). Nel frattempo, al Congresso CIRSE (Cardiovascular and Interventional Radiolocigal Society of Europe) del 2016 sono stati presentati dati a due anni, con efficacia e sicurezza costanti (TLR 92,5%, MAE 7,5%). Inoltre, non c’è stata rottura dello stent né amputazione maggiore.

Tuttavia, lo scetticismo rimane. Un fattore limitante dei DES è la soppressione incompleta dell’iperplasia neointimale, dovuta a un effetto antiproliferativo disomogeneo tra i montanti dello stent e le estremità degli stent. Inoltre, una concentrazione relativamente alta del farmaco antiproliferativo sui “montanti” porta ad un ritardo significativo nell’endotelizzazione dello stent, che, a causa della superficie metallica protrombogenica, richiede una doppia inibizione prolungata dell’aggregazione piastrinica. Inoltre, quasi nessun’altra regione vascolare del nostro corpo rappresenta una sfida enorme per qualsiasi materiale utilizzato, a causa di forze come la compressione, la torsione, l’estensione, la contrazione e la flessione. E con la crescente strategia “endovascular first” (aggiornamento della linea guida TASC II [14]), si dovrebbe cercare di lasciare le possibili zone di bypass “libere” nei segmenti articolari trasversali.

Mentre i dati dei DEB nel primo e secondo anno [15] sono chiaramente superiori al PTA e almeno equivalenti al DES [16], non sono disponibili dati affidabili a lungo termine. Nel 2015, i cinque risultati annuali del primo studio DEB, Thunder sono stati [17] che, utilizzando una piccola popolazione di pazienti (22 vs. 25 pazienti nel gruppo DEB vs. PTA), ha mostrato un tasso di TLR significativamente inferiore (21% vs. 56%, p<0,0005) e un intervallo più lungo per il reintervento (206 giorni contro 607 giorni, p=0,04).

Al Congresso VIVA 2016 (Vascular InterVentional Advances), è stata presentata l’analisi triennale dello studio prospettico, multicentrico UE/USA, 2:1, randomizzato, in singolo cieco IN.PACT-SFA. In questo studio, 330 pazienti (8% CLI) sono stati trattati con il DEB (IN.PACTTM Admiral, n=220) o con la versione non rivestita (n=110). L’endpoint primario di efficacia (EP) era la PP a 12 mesi, definita come libertà da TLR e restenosi clinicamente indicate, determinata dagli ultrasuoni. L’EP primario di sicurezza è costituito dalla libertà da decessi legati al dispositivo e alla procedura entro 30 giorni, dall’amputazione della gamba e dalla TVR clinicamente indicata (Vessel). La lunghezza media della lesione era di 9 cm in entrambi i gruppi. La superiorità della DEB rispetto alla PTA semplice già osservata a uno e due anni [1] continua in modo costante (PP 69,5% vs. 45,1%, ∆ +24,4%), p <0,001; TLR 16,2% vs. 34,0%; p <0,001). Il gruppo DEB era anche superiore al gruppo PTA semplice nella sostenibilità del miglioramento clinico, definito come libertà da amputazione della gamba, TVR e classificazione Rutherford (68,7% vs. 52,6%, p <0,001). Non ci sono state amputazioni in nessuno dei due gruppi.

Quindi, perché non combinare il meglio di entrambi i mondi: “Non lasciare nulla alle spalle”?

Dopo i primi dati frustranti di vari stent vascolari bioresorbibili non rivestiti (scaffold, BVS) nell’area dell’arteria femorale superficiale (AFS) nel 2013 e 2014, l’ultima generazione mostra i primi successi (Fig. 1). 

Questo sistema BVS si basa su un’impalcatura in polilattide (PLLA) rivestita con una miscela di polimeri di poli-D, L-lattide (PDLLA) e il farmaco everolimus (100 ^µg/cm2) (Sistema ESPRIT™-BVS, Abbott Vascular, (Fig. 2). Nello studio prospettico, a braccio singolo, multicentrico “first-in human” ESPRIT-I [19] Sono stati esaminati 35 pazienti con PAVK sintomatica e lesioni focali (media circa 36 mm), poco calcificate (corrispondenti alla TASC A) nell’area dell’AFS (88,6%) e dell’A. iliaca externa (11,4%). Dopo due anni, non si è verificata alcuna amputazione. Il tasso di TLR è stato del 12,1% a un anno e del 16,1% a due anni, con un tasso di TLR clinicamente indicato di solo il 9%. L’ABI è aumentato da 0,75 prima del trattamento a 0,96 dopo due anni. Durante questo periodo, il 71% di tutti i pazienti è rimasto ampiamente libero da sintomi (Rutherford 0); la distanza massima di deambulazione è migliorata a circa 450 metri. Limitato dal piccolo numero di pazienti, dalla mancanza di un gruppo di confronto diretto e dalle lesioni relativamente brevi e poco calcificate, il BVS dovrà competere in futuro nelle lesioni TASC B&C e nel confronto con le altre tecnologie DE.

Tuttavia, non è sufficiente aprire faticosamente anche le occlusioni femoro-poplitee di lunga durata con vari strumenti (Fig. 3) . Un problema maggiore è quello di mantenere aperte le navi riaperte per un periodo di tempo più lungo. Purtroppo, per gli interventi periferici, non esistono studi randomizzati che dimostrino quale terapia post-intervento sia probabilmente la migliore, quindi dobbiamo farci guidare dagli studi cardiologici.

I dispositivi impiantati esercitano uno stimolo di crescita costante sull’endotelio, che porta a frequenti recidive. Tuttavia, si verifica anche la fatica dei materiali, soprattutto nella sezione femoro-poplitea, che è esposta a carichi estremi dovuti a torsione, compressione e flessione. Questi problemi sono asintomatici per molto tempo e poi spesso si manifestano come ischemia critica acuta, che richiede una ricanalizzazione estesa (Fig. 4).

Controlli regolari e ravvicinati sono necessari per individuare precocemente tali problemi e per ottenere un tasso di apertura secondario, terziario, quaternario o addirittura più frequente con un intervento minore ed elettivo, al fine di garantire la qualità di vita e la conservazione della gamba il più a lungo possibile.

Sommario

Nel paziente sintomatico, le procedure di terapia interventistica sono all’avanguardia con uno sviluppo tecnico esponenziale. Una profilassi secondaria adeguata e conforme alle linee guida dovrebbe essere una cosa ovvia. Tuttavia, questo può solo ritardare il decorso della malattia. Sebbene gli stent abbiano migliorato il tasso di apertura delle occlusioni ricanalizzate, presentano ancora un alto tasso di recidiva dovuto alla stenosi dello stent o all’affaticamento del materiale. Di solito, le cose si muovono molto rapidamente e i pazienti originariamente asintomatici spesso presentano un’ischemia critica acuta.

Solo un controllo specialistico regolare e un intervento precoce possono prevenire tali disastri. Si può ottenere un tasso di apertura primario, secondario, terziario, quaternario, ecc. In questo modo, si può raggiungere un tasso di apertura per molti anni, garantendo così la qualità di vita e la conservazione dell’arto. Nella chirurgia dei bypass questo è stato stabilito da molto tempo, nell’angiologia interventistica dobbiamo ancora lavorarci.

Letteratura:

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