Carenza di ferro in gravidanza e nel post-partum

In Svizzera, circa il 32% di tutte le donne in gravidanza presenta una carenza di ferro che, insieme all’anemia che ne deriva, può portare a complicazioni per la madre e il bambino. Per il trattamento sono disponibili preparati di ferro per via orale ed endovenosa. L’obiettivo è evitare possibili trasfusioni con i relativi rischi per la madre e il bambino con una terapia tempestiva e adeguata della carenza di ferro.

Essendo un oligoelemento essenziale, è necessario rifornire il corpo umano di ferro dall’esterno in qualsiasi momento della vita. Tuttavia, la necessità varia a seconda del sesso e della fase della vita, riferisce il Prof. Olav Lapaire, MD, Vice Capo del Dipartimento. Responsabile dell’ostetricia nella clinica ginecologica dell’Ospedale Universitario di Basilea. La gravidanza e il puerperio aumentano il fabbisogno di ferro, per cui l’apporto di ferro raccomandato di 30 e 20 mg/d è significativamente più alto rispetto ai 15 mg/d raccomandati per le donne in età fertile [2]. Questo aumento del fabbisogno è dovuto alla richiesta supplementare di ferro da parte del feto, della placenta e dell’espansione del volume degli eritrociti durante la gravidanza. Se non trattata, la carenza di ferro porta nel tempo all’anemia da carenza di ferro, che colpisce ancora il 7% delle donne in gravidanza in Svizzera. Nel post-partum, circa il 33% di tutte le donne in travaglio presenta anemia [1].

Diagnostica

Il primo passo nella diagnosi è un’anamnesi dettagliata e un esame fisico. Segue un prelievo di sangue. In questo caso, la Società Svizzera di Ginecologia e Ostetricia (SGGG) ha definito i criteri diagnostici in gravidanza nella sua lettera di esperti n. 48 come segue [1]: Una carenza di ferro esiste a partire da un valore di ferritina di <30 μg/l. Per quanto riguarda l’anemia da carenza di ferro, la Società segue i valori stabiliti dall’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS): ferritina <30 μg/l ed emoglobina (Hb) di <110 g/l o facendo riferimento alle raccomandazioni del Center of Disease Control (CDC), l’anemia è presente nel secondo trimestre a partire da un valore di Hb di <105 g/l. È difficile fare confronti internazionali o applicare i risultati di studi internazionali alla pratica svizzera in questo settore, poiché il valore di cut-off della ferritina in gravidanza non è definito in modo uniforme a livello internazionale. Il valore limite per la ferritina in altri Paesi è già <15 μg/l. Questa disomogeneità diagnostica rende difficile trarre conclusioni sulla prevalenza globale o interpretare gli interventi, afferma il dottor Lapaire.

In Svizzera, lo screening per la carenza di ferro è raccomandato come parte della regolare assistenza prenatale. Il momento migliore per tale esame è quando la donna incinta si presenta regolarmente per il test del primo trimestre tra le 11 0⁄7 e le 13 6⁄7 settimane di gravidanza (SSW), ha detto il relatore. A questa presentazione, di solito il sangue viene già prelevato per la determinazione dei vari parametri sierologici controllati di routine in gravidanza, per cui la determinazione della ferritina e dell’Hb può essere semplicemente aggiunta. Poiché la ferritina è anche una proteina della fase acuta, si raccomanda la determinazione simultanea della proteina C-reattiva (CRP) per escludere il più possibile valori falsamente elevati.

Per la diagnosi di anemia post-partum si applicano altri valori di riferimento. Qui si parla di anemia già a partire da un valore di Hb <120 g/l. Di solito si forma sulla base di una carenza di ferro preesistente con l’aggiunta della perdita di sangue peripartum. La determinazione del valore della ferritina direttamente dopo il parto non è raccomandata. Per quanto riguarda la sua funzione di proteina di fase acuta, la ferritina può essere falsamente troppo alta o falsamente normale fino a sei settimane dopo la nascita.

Oltre all’anemia associata a un’infezione, ci sono altre considerazioni diagnostiche differenziali nel work-up dell’anemia. La lettera degli esperti SGGG cita come esempi la carenza di substrati come la carenza di vitamina B12 o di acido folico e le emoglobinopatie. La combinazione di anemia, ferritina da normale a elevata e indici eritrocitari alterati può fornire indicazioni iniziali sulle possibili diagnosi differenziali. Se vengono fatte le diagnosi sospette di cui sopra, sono necessari ulteriori chiarimenti e, se necessario, un regime terapeutico adattato. Tuttavia, l’anemia da carenza di ferro rappresenta la percentuale maggiore di anemia in gravidanza.

Sintomi e rischi

La carenza di ferro può manifestarsi attraverso vari sintomi non specifici. A volte questi disturbi sono descritti anche senza accompagnare l’anemia. In particolare, questi includono: riduzione delle prestazioni, mal di testa, stanchezza, esaurimento, sensibilità al freddo e aumento del rischio di sviluppare la depressione. Se si aggiunge l’anemia, i sintomi sopra citati possono essere intensificati oppure possono verificarsi dispnea, vertigini, pallore, unghie fragili o ragadi agli angoli della bocca, angina, palpitazioni o parestesie alle gambe, ecc. si verificano. Per alleviare questi sintomi, che i pazienti spesso trovano angoscianti, è indicata l’integrazione di ferro una volta confermata la diagnosi. Oltre ai sintomi clinici, è importante anche minimizzare i possibili rischi di carenza di ferro e di anemia da carenza di ferro in gravidanza e nel periodo postnatale. Qui si fa una distinzione tra fattori materni e fattori infantili, che sono elencati nella tabella 1 .

Terapia

Come opzione terapeutica per rimediare alla carenza di ferro, sono fondamentalmente disponibili la somministrazione orale o la somministrazione endovenosa (i.v.) di un preparato di ferro. L’SGGG raccomanda la sostituzione orale con sali di ferro II o polimaltosi di ferro III in un dosaggio di 160-200 mg/d nei casi di anemia lieve durante la gravidanza (valore di Hb 90-110 g/l o 90-105 g/l nel 2° trimestre) o un valore di ferritina di <30 μg/l senza anemia all’inizio della gravidanza. Il successo della terapia deve essere verificato dopo due o quattro settimane. Se il valore di Hb non è aumentato di almeno 10 g/l dopo 14 giorni, se il preparato orale non è stato tollerato a causa di frequenti effetti collaterali gastrointestinali o se non è stato assunto, c’è un’anemia avanzata con un valore di Hb < 90 g/l o se c’è una pressione temporale dovuta all’avanzare della gravidanza o a rischi di sanguinamento, si raccomanda di passare alla terapia endovenosa. La terapia endovenosa è anche più comunemente consigliata per alcune comorbidità, come la malattia infiammatoria intestinale, che impediscono l’assorbimento del ferro per via enterale.

Nel puerperio, l’anemia lieve è definita come livelli di Hb compresi tra 95-120 g/l, per i quali si raccomanda la somministrazione di ferro per via perorale (80-200 mg di sali di ferro II o polimaltosio di ferro III). Se il valore dell’emoglobina scende al di sotto di 95 g/l, se la somministrazione orale non è ben tollerata o se ci sono altre controindicazioni alla sostituzione orale, anche in questo caso è indicato il passaggio alla somministrazione endovenosa.

Terapia endovenosa

Esistono diversi preparati per la terapia del ferro per via endovenosa. Dal lancio dei primi prodotti contenenti destrano, le più recenti soluzioni infusionali senza destrano hanno migliorato la tollerabilità e ridotto significativamente il rischio di reazioni anafilattiche [7]. Allo stesso modo, il bypass dell’assorbimento enterale riduce gli effetti collaterali gastrointestinali [8] e offre la possibilità di estendere la terapia a popolazioni di pazienti con comorbidità che rappresentano una controindicazione alla terapia orale. La dottoressa Lapaire segue le raccomandazioni della SGGG e indica il ferro carbossimaltosio (Ferinject) come il preparato di prima scelta per la sostituzione del ferro per via endovenosa sia in gravidanza che nel post-partum. Questa raccomandazione si basa sui risultati degli studi clinici. Breymann et al. hanno potuto dimostrare che, rispetto alla terapia di prima linea di ferro somministrato per via orale, il ferro carbossimaltosio ha portato alla correzione dell’anemia in un numero significativamente maggiore di donne in gravidanza in un periodo di tempo più breve, con un miglioramento della qualità della vita allo stesso tempo [8]. Rispetto al saccarato di ferro (Venofer), anch’esso disponibile, è stato dimostrato un profilo di effetti collaterali comparabilmente basso [9,10]. Altri studi hanno dimostrato che la somministrazione del preparato è sicura anche per il neonato durante l’allattamento [11] e che il carbossimaltosio ferrico non può attraversare la barriera placentare [12]. Un ulteriore vantaggio del carbossimaltosio ferrico è che può essere somministrato in dosi fino a 1000 mg, mentre la dose massima singola di saccarato ferroso è di 200 mg. Con Ferinject, si possono evitare le singole dosi multiple e costose. La preparazione è approvata a partire dal secondo trimestre e deve essere adattata al peso precedente la gravidanza. Poiché esiste ancora un rischio residuo di reazione anafilattica anche con il carbossimaltosio ferrico, il produttore raccomanda di somministrare il preparato solo in strutture in cui sia possibile tenere pronte tutte le attrezzature per la rianimazione. A causa della possibile decolorazione cutanea a lungo termine, è necessario prestare particolare attenzione per evitare lo stravaso. La somministrazione di ferro sostitutivo deve essere criticamente messa in discussione o rifiutata, ad esempio in presenza di infiammazione acuta, indicazioni di danno epatico o rischi di sovraccarico di ferro. In sintesi, come per tutti i farmaci somministrati in gravidanza, prima di iniziare la terapia con ferro per via endovenosa, è necessario effettuare una valutazione dettagliata dei rischi e dei benefici.

Se la madre ha perso più sangue al momento del parto, ad esempio nel contesto di un’emorragia peripartum (PPH), oltre alla somministrazione di preparati a base di ferro sono disponibili ulteriori somministrazioni di eritropoietina (rhEPO) o, in caso di anemia sintomatica, la somministrazione di sangue estraneo. Tuttavia, l’obiettivo di una terapia tempestiva e adeguata della carenza di ferro è quello di evitare possibili trasfusioni e i rischi associati.

Fonte:^10° Accademia del Ferro, 1 giugno 2017, Zurigo

Letteratura:

Società Svizzera di Ginecologia e Ostetricia: Diagnostica e terapia dell’anemia da carenza di ferro in gravidanza e nel post-partum. Lettera agli esperti n. 48 (sostituisce la n. 22) 2017.
Deutsche Gesellschaft für Ernährung e.V.: Eisen. 2017. www.dge.de/wissenschaft/referenzwerte/eisen/
Allen LH: Anemia e carenza di ferro: effetti sull’esito della gravidanza. Am J Clin Nutr 2000; 71(5 Suppl): 1280S-1284S.
Lelic M, et al: Influenza dell’anemia materna durante la gravidanza sulla placenta e sui neonati. Med Arch 2014; 68(3): 184-187.
Akhter S, et al: Effetto dell’anemia materna sull’esito fetale. Mymensingh Med J 2010; 19(3): 391-398.
Radlowski EC, Johnson RW: Carenza di ferro perinatale e sviluppo neurocognitivo. Front Hum Neurosci 2013; 7: 585.
Cançado RD, Muñoz M: Terapia del ferro per via endovenosa: a che punto siamo? Rev Bras Hematol Hemoter 2011; 33(6): 461-469.
Breymann C, et al.: Carbossimaltosio ferrico vs. ferro orale nel trattamento delle donne in gravidanza con anemia da carenza di ferro: uno studio internazionale, open-label, randomizzato e controllato (FER-ASAP). J Perinat Med 2016; pii: /j/jpme.ahead-of-print/jpm-2016-0050/jpm-2016-0050.xml.
Christoph P, et al: Trattamento con ferro per via endovenosa in gravidanza: confronto tra carbossimaltosio ferrico ad alto dosaggio e ferro saccarosio. J Perinat Med 2012; 40(5): 469-474.
Pfenniger A, et al.: Sicurezza ed efficacia del ferro carbossimaltosio endovenoso ad alto dosaggio rispetto al ferro saccarosio per il trattamento dell’anemia post-partum. J Perinat Med 2012; 40(4): 397-402.
Bailie GR: Efficacia e sicurezza del carbossimaltosio ferrico nella correzione dell’anemia da carenza di ferro: una revisione degli studi controllati randomizzati su diverse indicazioni. Drug Research 2010; 60(6a): 386-398.
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