Le indicazioni di peeling sono incipiente fotoinvecchiamento. melasma superficiale (peeling superficiale); rughe più evidenti, lentiggini solari, cheratosi attiniche, melasma più profondo, elastosi cutis incipiente, cicatrici superficiali (peeling medio-profondo); aree estese di cheratosi attiniche, elastosi cutis attinica grave con rughe profonde, cicatrici acneiche profonde a forma di scodella (peeling profondo). Una corretta selezione del paziente e un’attenta cura prima, durante e dopo il trattamento sono la base per un trattamento reciprocamente soddisfacente. Le complicazioni sono in gran parte evitabili se si seguono regole relativamente semplici e se i pazienti vengono assistiti in modo completo prima e soprattutto dopo l’intervento.
Nella seconda parte della serie, vengono trattate prima le indicazioni più importanti del peeling. In seguito, l’attenzione si concentra sulla selezione e sulla cura del paziente, nonché sulla prevenzione delle complicanze.
Peel superficiali (Fig. 1): In generale, più profondo è il peeling, più efficace è il risultato atteso. Con i peeling superficiali, vengono affrontate le strutture superficiali come il fotoinvecchiamento incipiente (iperpigmentazione superficiale o linee sottili) o le rughe. melasma superficiale. Una buona indicazione per il peeling superficiale è quella di rinfrescare il viso. L’effetto si vede solo dopo più trattamenti e si consiglia di ripetere i cicli una o due volte l’anno. Se usati correttamente, questi peeling sono molto apprezzati, in quanto l’aspetto della pelle migliora notevolmente dopo il primo ciclo di trattamento, e dopo più terapie si nota un rassodamento misurabile della pelle del viso. Il tempo di inattività dei peeling superficiali è solitamente trascurabile. Le reazioni come il rossore irritativo e il peeling minore di solito non durano più di 24 ore e sono molto facili da trattare dal punto di vista cosmetico (camuffamento).
Peel di media profondità (Fig. 2 e 3): Se le rughe sono già più evidenti, se ci sono chiari segni attinici come le lentiggini solari o anche le cheratosi attiniche, sono indicati i peeling di media profondità. Il TCA 35% può essere utilizzato con grande successo anche per il melasma più profondo o per migliorare l’elastosi cutis incipiente. Anche le cicatrici superficiali possono essere influenzate positivamente dal TCA 35%. Con un peeling medio-profondo, si può già ottenere un certo grado di effetto lifting. Il tempo di inattività dei peeling di media profondità è di circa cinque-sette giorni. Le reazioni iniziano con una colorazione coriacea della pelle associata a un eritema crescente e a un gonfiore moderato (giorni 1-3), seguita da una desquamazione, a volte su un’area ampia, che dura da tre a cinque giorni.
Bucce profonde (Fig. 4): Il peeling al fenolo è la “disciplina suprema” dei peeling. Se usati correttamente, i risultati sono talvolta impressionanti. Le indicazioni vanno dall’elastosi attinica cutis grave con rughe profonde ad aree estese di cheratosi attinica (ad esempio il cuoio capelluto degli uomini) fino a cicatrici profonde da acne a forma di scodella. Naturalmente, anche i suddetti cambiamenti superficiali vengono affrontati in modo efficace e permanente. Uno svantaggio dei peeling al fenolo è la procedura relativamente complicata, in quanto la terapia richiede l’assistenza di un anestesista esperto. I peeling al fenolo sono dolorosi e richiedono la sedo-analgesia (di solito il fentanil in combinazione con il propofol), che a sua volta comporta un ulteriore monitoraggio del paziente diverse ore dopo l’intervento. Inoltre, la notevole reazione infiammatoria post-operatoria, associata a un gonfiore talvolta grave e agli effetti del peeling che iniziano dopo pochi giorni, sono tra gli aspetti negativi del peeling al fenolo. Il tempo di inattività per il fenolo può essere indicato da sette a dieci giorni. A causa dell’effetto profondo del fenolo, nella stragrande maggioranza dei casi si verifica una formazione prolungata di eritema (fino a dodici settimane) e successivamente una riduzione permanente, anche se moderata, della pigmentazione dell’area trattata. Tuttavia, con una buona informazione e un trattamento corretto con risultati armoniosi e regolari, questi svantaggi vengono facilmente accettati quando si confronta il risultato.
Selezione del paziente
Come in altre aree dermatologiche estetiche, la corretta selezione del paziente è un elemento estremamente importante per un trattamento universalmente soddisfacente nel peeling, soprattutto nel peeling medio e profondo. Ci sono ingressi e uscite ‘soft’. Criteri di esclusione come le caratteristiche specifiche del paziente. I pazienti a rischio sono quelli con aspettative irrealistiche o con risultati non oggettivi. Anche i pazienti difficili da gestire psicologicamente o indecisi dopo molteplici orientamenti appartengono a questa categoria [1]. Tra gli ingressi e le uscite ‘difficili’ vi sono I criteri di esclusione includono la corretta indicazione medica e la valutazione dell’efficacia o dell’efficienza del trattamento. profilo degli effetti collaterali. A volte può essere difficile valutare se il paziente ha bisogno di un peeling medio profondo con TCA 35% o di un peeling profondo con fenolo.
Poiché tutti i peeling, anche quelli superficiali, sono accompagnati da un certo tempo di inattività, è estremamente importante informare con precisione il paziente in anticipo. Questo è particolarmente vero quando si pianificano i peeling TCA e fenolici profondi di media profondità. Una buona indicazione per un peeling medio o profondo viene data quando il medico curante è sicuro che l’indicazione è corretta e che il trattamento avrà successo, e quando il paziente da trattare è impaziente di sottoporsi alla terapia e soprattutto del risultato.
Assistenza al paziente
Le reazioni post-peeling, talvolta gravi, richiedono un’assistenza estremamente attenta e professionale dei pazienti durante l’intero processo di peeling. L’assistenza inizia con molto anticipo e termina solo poche settimane dopo il trattamento vero e proprio.
Pre-trattamento: La corretta selezione preoperatoria del paziente e l’esatta educazione del paziente sono, oltre alla corretta terapia, probabilmente le pietre miliari più importanti per un trattamento peeling di successo. L’enorme reazione dopo un peeling medio o profondo comporta un notevole stress fisico, ma anche psicologico per la persona trattata. Questo è ancora più grave se si verifica inaspettatamente – tuttavia, può essere ridotto al massimo con un’intensa informazione dettagliata. La pianificazione a lungo termine dell’intervento è estremamente importante. I pazienti non dovrebbero vivere ulteriori momenti di stress nella prima settimana dopo l’intervento. Si è dimostrato utile coinvolgere il partner del paziente nella discussione. Mostrare le foto di altri pazienti immediatamente e qualche giorno dopo l’intervento può aiutare a spiegare le reazioni dopo il peeling. Se il paziente sa in tutti i dettagli cosa aspettarsi e può valutare dalla spiegazione quale reazione è normale e quale deve segnalare, può tollerare bene il tempo relativamente breve delle prime reazioni. Per migliorare il risultato finale, si è dimostrato utile sottoporre i pazienti con un peeling medio o profondo pianificato a un pre-peel quattro settimane prima della procedura. (Tab. 1). Questo pre-trattamento sbiancante e leggermente irritante, da applicare regolarmente la sera per quattro settimane, può aumentare l’effetto di profondità del peeling successivo.
Trattamento: indipendentemente dal fatto che venga eseguito un peeling superficiale, medio o profondo, durante il trattamento è essenziale una procedura professionale standardizzata. La corretta manipolazione con le diverse soluzioni di peeling sarà mostrata in vari workshop. Prima di qualsiasi trattamento di peeling, una formazione adeguata da parte dello specialista è una conditio sine qua non. Tutti i pazienti ricevono la profilassi dell’herpes con valaciclovir 2× 500 mg/d fino alla completa riepitelizzazione – indipendentemente dal fatto che ci sia o meno un’anamnesi positiva di infezioni da herpes. Sebbene anche i peeling medio-profondi e profondi provochino poco dolore dopo il trattamento (i peeling al fenolo richiedono una profilassi del dolore costante ed efficace nelle prime 24 ore dopo la procedura), ai pazienti devono essere somministrati FANS durante la fase infiammatoria acuta per ridurre il gonfiore infiammatorio.
Trattamento di follow-up: in linea di massima, non è necessario alcun trattamento di follow-up per i peeling superficiali. Ai pazienti viene detto di applicare una ricca crema da giorno e da notte in quantità sufficiente per i giorni immediatamente successivi. Durante la fase infiammatoria, la protezione solare è di grande importanza per evitare l’iperpigmentazione post-lesionale. L’elevazione del viso dopo un peeling medio o profondo, l’applicazione di impacchi rinfrescanti e l’applicazione costante di creme esterne a base di unguenti indeboliscono la tendenza all’edema e la tenuta della pelle trattata nei primi giorni. Si raccomanda che i pazienti vengano ricoverati ogni giorno, per rimuovere le croste o le croste dopo gli impacchi umidi. rimuova con cura la pelle che si stacca. L’esperienza dimostra che i pazienti trattati apprezzano molto questa attenzione, soprattutto perché nella stragrande maggioranza dei casi ci sono incertezze nonostante una corretta informazione preventiva. Non appena la fase infiammatoria-essudativa acuta è terminata e si forma l’epitelizzazione, è possibile passare dalle basi di pomata al trattamento con creme.
Complicazioni e loro prevenzione
Dobbiamo distinguere le reazioni attese dalle complicazioni inattese. Più profondo è il peeling, più pronunciata è la fase infiammatoria-essudativa post-operatoria. Queste reazioni sono specifiche della terapia e devono essere affrontate con una professionalità empatica. Se si commettono peccati di omissione, si rischiano rapidamente ulteriori complicazioni. In primo luogo, la guarigione prolungata della ferita, l’eritema persistente a lungo con possibile formazione di teleangectasie e iperpigmentazione post-lesionale. Il rischio di eczema herpeticatum in una pelle profondamente elasticizzata deve necessariamente essere affrontato con la profilassi dell’herpes. La complicazione più grave è probabilmente la cicatrizzazione, che di solito non è reversibile.
Tali complicazioni sono in gran parte evitabili se si seguono regole relativamente semplici e se i pazienti vengono assistiti in modo completo prima e soprattutto dopo l’intervento. Se c’è un rischio di compromissione della guarigione della ferita, si utilizzano pomate esterne contenenti antibiotici in alternanza con pomate corticosteroidee alogenate. Molte delle complicazioni sopra menzionate sono conseguenze di una guarigione prolungata della ferita. I medici che eseguono i trattamenti di peeling devono avere una formazione precisa e una certa esperienza. Questo si ottiene formandosi teoricamente (letteratura e visite ai congressi), ma anche praticamente (workshop dal vivo). Il medico ancora inesperto dovrebbe avvicinarsi ai trattamenti di peeling ed eseguire prima peeling superficiali su pazienti che godono della sua fiducia. Gli esami di follow-up dei propri pazienti portano a una rapida curva di apprendimento, in modo che relativamente presto si possano eseguire anche peeling medio-profondi e successivamente profondi.
Letteratura:
- Kreyden OP, et al.; Swiss Group of Esthetic Dermatology and Skincare (SGEDS): Il paziente soddisfatto in dermatologia estetica. Documento di consenso sulla soddisfazione del paziente nel trattamento con la tossina botulinica A. Dermatologo 2015 Feb; 66(2): 131-136.
PRATICA DERMATOLOGICA 2015; 25(6): 40-43
